北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2017]医论字第0200号
一、基本情况
委 托 人：X
委托论证事项：1.aaa医院（以下简称“医方”）对患者DD实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2.若存在医疗过错，则其是否与患者的损害后果之间存在因果关系；3.明确医疗过错参与度。
受理日期：2017年11月14日
论证日期：2017年11月14日~2018年1月25日
送检材料：1.委托函1份；2.2006年2月21日~28日FF市第一医院住院病历（病案号：0602-435）复印件1份；3.2006年3月4日~6日HH医院住院病案（病案号：ϒ-19508）复印件1份；4.2007年2月9日~3月1日福建省FF市人民医院住院病历（病案号：271055）复印件1份；5.2007年2月28日~2007年3月1日KK医院住院病历号（ϒ-19508）复印件1份；6.RR司法鉴定中心临床司法鉴定意见书复印件1份；7.DD、YY身份证复印件各1份。
二、简要案情
据送检材料载：患者DD主因头晕加重伴恶心于2006年2月在LFF市立医院经核磁共振检查提示为室管膜瘤可能性大，2006年3月4日就诊于HH医院，诊断为第四脑室占位，并于当日行伽马刀治疗。2007年2月18日行MRI复查提示透明隔及侧脑室出现转移灶，2月26日再次行头颅MRI提示脑室内病变原位复发并脑脊液种植性转移可能性大。2月28日行幕上占位伽马刀放射治疗，3月2日行第四脑室占位开颅肿瘤次全切除术家侧脑室外引流术（Omaya囊埋置），术后病理为室管膜瘤。2008年9月11日DD死亡。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1.2006年2月21日~28日FF市第一医院住院病历（病案号：0602一435）摘：
主述：反复头晕一年，症状加重一周。
现病史：缘于入院前一年，诉无明显的诱因出现头晕...
2006年2月22日MRI（9070）检查报告意见：相当于第四脑室内占位性病变，考虑室管膜瘤可能性大。
出院诊断:高血压病2级（高危）；脑室管膜瘤可能。
2.2006年3月4日~6日HH医院住院病历号：（ϒ-19508）摘：
主述：头晕进行加重十余天。
护理小结：...现为行ϒ一刀收入院，...于3月4日在局麻下行ϒ-刀，手术顺利...。
入院诊断：四脑室占位。
特别医嘱：今上午MRI定位下行ϒ-刀。
出院情况：痊愈。
出院诊断:四脑室内占位。
3.2007年2月9日~3月1日福建省FF市人民医院住院病历（病案号：271055）摘：
主述：反复头晕，耳鸣2年余，再次发作伴恶心，呕吐10天。
现病史：缘于入院前2年开始出现头晕，视物旋转，...严重时可持续数小时，多次眩晕发作时，耳鸣加剧，听力骤减，...。
4.2007年2月24日~3月22日KK医院住院病历（住院号：ϒ-19508）摘：
颅内肿瘤ϒ-刀术后一年，头晕、呕吐、乏力三个月入院。
辅助检查：头颅MRI检查：第四脑室、透明隔多发占位。
2月27日临时医嘱单：明日行ϒ-刀治疗。
3月2日冰冻病理诊断：间变胶质瘤3级以上。
3月9日病理诊断报告书：间变性室管膜瘤（WHO 3级）。
5.2007年2月28日~3月1日KK医院住院病历号（ϒ-19508）摘：
入院时主要症状和体征:四脑室室管膜瘤伽马刀治疗后一年，头痛呕吐乏力加重一月。
PE:神志清，NS(一)。
定位方法：MRI定位。
手术日期：2007-2-28。手术名称：伽马刀立体定向放射手术治疗；
出院情况：患者一般情况同入院，予以脱水治疗。患者脑室内环池见局部播散。
6.2008年2月12日~9月12日FF市第一医院住院病历（病案号：251928）摘：
入院诊断：第四脑室室管膜瘤综合治疗后复发和颅内、椎管内多发转移；V-P分流术后；肺部感染。
死亡原因及死亡诊断：呼吸循环衰竭；肺部感染；感染性休克；低蛋白血症、低钾血症；中度贫血等。
四、检验方法
1.技术规范
参照《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、参考《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
2.特邀专家
本案特邀请了原最高人民检察院及公安部物证鉴定中心知名专家参与研讨、论证。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）对医方诊疗行为的评价
1.明确胶质瘤和室管膜瘤的关系
《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》世界卫生组织(WHO)II 级胶质瘤(如室管膜瘤)。神经胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的一大类原发颅内肿瘤的总称，从神经外胚叶中衍化而来的胶质细胞有星形胶质细胞、少枝胶质细胞和室管膜细胞等，它们都可以发生肿瘤。“胶质瘤”一词通常用于指所有胶质细胞来源的肿瘤(如“低级别胶质瘤”通常用于指所有胶质细胞来源的低级别肿瘤)。WHO(2007)中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I~Ⅳ级｡低级别胶质瘤(WHO I~Ⅱ级)常见为室管膜巨细胞星形细胞瘤。显而易见，胶质瘤系总称，室管膜瘤系胶质瘤的一种类型，常为低级别肿瘤。
2.关于诊断
（1）脑室管膜瘤的确诊必须依赖活检或切除病灶行组织病理学检验。患者于2006年3月4日就诊于医方，仅行MRI检查后，伽马医院即认为确诊（住院病案首页载明确诊日期为2006年3月4日），不符合诊疗常规。
（2）脑室管膜瘤诊断主要依靠磁共振成像(MRI)平扫+增强检查为主，CT为辅对胶质瘤作出初步影像学诊断｡由于水抑制技术(FLAIR)序列在显示病灶及病灶范围比T2WI 更加敏感,建议有条件单位增加 FLAIR序列扫描(Ⅲ级证据)｡MRI平扫+增强和其特殊功能检查如磁共振波谱(MRS)不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变,而且有助于胶质瘤分级,明确胶质瘤侵犯范围,帮助肿瘤立体定向活组织检查区域选择,并有利于胶质瘤的切除和预后评估。总之，推荐 MRI 特殊功能检查(MRS､DWI､DTI､PWI及BOLD)､PET和SPECT用于鉴别诊断､术前评估､疗效评价和术后随访｡来源于第四脑室内的病变的影像特点归纳为六种情况：①肿瘤全部在第四脑室内(肿块周围可见环形脑脊液影)；②肿瘤的中心点在四脑室；③肿瘤沿第四脑室内膜及室管膜生长；④以第四脑室为起点经孔道进人邻近间隙；⑤与脑室壁成锐角；⑥第四脑室完全充满成“铸型”状。起源于小脑蚓部或小脑半球的病变，肿瘤前方或侧方可见新月形脑脊液信号影，后方不会出现脑脊液影。发生于脑干的病变，脑干增大，肿瘤后方可见脑脊液信号影。分清肿块起源，可明显缩小鉴别诊断范围，再结合发病率，即可作出倾向性诊断，因而是鉴别诊断的关键。
患者于2006年2月22日于FF市第一医院行MRI检查显示第四脑室占位，室管膜瘤可能性大。3月4日就诊于医方时，再次行MRI（送检病历中未见有医方行水抑制像等特殊功能检查），诊断为第四脑室占位，不违反诊疗常规，但未见详细的鉴别诊断，不符合疾病诊断一般流程。
3.关于治疗
（1）第四脑室占位性病变是指原发于第四脑室室壁组织或室壁下组织并向脑室内侵犯的肿瘤或肿瘤样病变，病变起源及种类较多。脑室本身结构包括室管膜、脉络丛等，室壁下组织包括神经元细胞、胶质细胞、血管内皮细胞及胚胎残余组织等。第四脑室占位性病变最常见的有室管膜瘤、髓母细胞瘤、星形细胞瘤、脉络膜丛乳头状瘤、血管母细胞瘤；少见有各种囊肿、脑膜瘤、转移瘤及肉芽肿、海绵状血管瘤以及罕见的中枢神经细胞瘤等。分清肿块的来源有助于第四脑室占位性病变的鉴别。室管膜瘤起自室管膜上皮，脉络丛乳头状瘤来自脉络丛上皮，而室管膜瘤发病率更高；髓母细胞瘤起源于小脑蚓部；星形细胞瘤来源于脑干、小脑，肿瘤向脑室内生长。显然说明，第四脑室内占位性病变占病变种类较多，良恶性质不一。
根据肿瘤的影像学特征（大小、质地、出血、坏死及周围水肿）虽然不及病理诊断准确，但常常是选择治疗方案时最为直接的依据。
本例，医方行γ刀手术治疗前，仅诊断为第四脑室占位，如上所述，第四脑室占位存在诸多病变类型，其治疗方案不尽相同且并没有相应充分知情告知的情况下，决定行γ刀手术治疗的医疗行为，存在过失。
（2）胶质瘤的治疗需要神经外科､放射治疗科､肿瘤科､病理科和康复科等多学科合作,遵循循证医学证据,采取个体化综合治疗,规范和优化治疗方案,以期达到最大治疗效益,延长患者无进展生存期和总生存期,并提高生存质量｡目前仍以手术治疗为主，虽然伽马刀创伤轻、周期短、痛苦小，但其治疗胶质瘤的适应证尚不明确，伽马刀无法在短期内使肿瘤变小、消失，高颅压者不适合，手术能大部分切除者不适合；只有手术无法切除（如高致残率、致死率）或术后残留复发的肿瘤，或不能耐受手术的病人才考虑伽马刀治疗。《临床技术操作规范-神经外科》（P193）载明：胶质瘤呈浸润性生长，肿瘤细胞与正常脑组织之间无明显的边界，肿瘤边界外几毫米甚至2cm以内都有肿瘤细胞浸润，因此，通常情况下不主张伽玛刀或X刀作为恶性胶质瘤的首选治疗方法（患者术后复发并广泛转移已证实该理论）。不能安全全切肿瘤者,可酌情采用肿瘤部分切除术､开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检术,以明确肿瘤的组织病理学诊断｡
医方于2006年3月4日初步诊断为第四脑室占位，并于当日首选γ刀手术治疗，并未告知其他替代医疗方案，其医疗行为存在过失。诚如上海华山医院治疗医师潘力于“第二届全国肿瘤靶向治疗技术大会”中汇报“头部伽马刀现状及发展”中明确提到的“对于绝大多数脑膜瘤患者，手术切除仍是首选的治疗方案”。
（3）伽马刀治疗的术前准备包括①完成临床神经系统定位和定性诊断，最好明确颅内病变的病理学诊断。②应向病人和家属解释伽玛刀治疗效果和可能发生的不良反应，以期得到理解与合作。立体定向放射外科优点是治疗后的早期病残率低，缺点为延迟性放射性并发症，如去除AVM病变的潜伏期长达1-3年，这一期间的病人仍然有出血的危险。如果适应证掌握不当，正常组织受到较大范围照射，剂量过大，会出现不同的放射不良反应。反应可发生在治疗后数小时、数天，也可能发生在数月。主要为放射性脑水肿导致颅内压增高，需要给予脱水和激素治疗。
审阅送检病历资料，医方于术前对于肿瘤定性诊断缺失，伽马刀治疗效果及不良反应的告知方面过于原则不够细化。
4.胶质瘤的治疗是手术､放疗和化疗为主的综合治疗｡手术主张安全､最大范围地切除肿瘤｡基于胶质瘤膨胀､浸润性的生长方式及血供特点,推荐采用显微神经外科技术,以脑沟､脑回为边界,沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,以组织和神经功能最小程度损伤，获得最大程度肿瘤切除。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞,延长生存期｡替莫唑胺(TMZ)在手术后与放疗同步进行,再应用6个疗程已成为新诊断GBM的标准治疗方案,并可显著提高患者的生存期(I级证据)｡最大范围安全切除肿瘤为手术基本原则，安全是指术后卡罗斯基(KPS)>70 分；肿瘤切除程度与患者生存时间､对放疗和化疗等敏感有关。高级别脑胶质瘤推荐尽早放疗，低级别胶质瘤:推荐肿瘤完全切除者,若预后因素属低危者(≤2 分)可定期观察;若预后因素属高危者(3~5 分)应予早期放疗｡推荐对术后有肿瘤残留者进行早期放疗｡
室管膜瘤:推荐对手术全切者予以观察;部分切除或间变性室管膜瘤者术后全脑放疗;若脊髓MRI和脑脊液脱落细胞检查均阴性者,可暂缓脊髓照射,若上述检查有一项阳性,应加全脊髓照射｡使用术前和术后影像来确定局部靶区,通常使用 MRI的 T1增强像或FLAIR像｡对成人初发室管膜瘤患者的化疗有争论,缺乏循证医学研究｡对复发者建议化疗｡对间变性室管膜瘤患者如本例,在手术及放射治疗后,可以进行化疗｡本例患者没有首选手术治疗，经放射治疗后亦未告知或选择化疗辅助治疗的的医疗行为存在过失。
5.关于术后复查与随访
（1）强烈推荐于手术后<72h 复查 MRI,以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准,评估胶质瘤切除范围｡高级别恶性胶质瘤的MRI的T1W增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”;低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2W或FLAIR。
（2）治疗后需要随访观察，每6或12个月复查l次头颅影像学检查。随访过程中,应对由肿瘤引起或治疗相关性的病征进行监测和处理,包括类固醇激素的使用及其不良反应､抗癫痫药物的使用及其不良反应､放疗和化疗的近期及远期不良反应等｡磁共振波谱图(MRS)､正电子发射断层显影(PET)和单光子发射断层显影(SPECT)有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死｡
审阅医方病历，其在术后复查及随访记载方面存不符合上述常规。
6.关于术后复发肿瘤的治疗
复发肿瘤的治疗,应根据复发部位､肿瘤大小､颅内压情况､患者全身状态以及既往治疗综合考虑｡如患者一般状态良好､占位效应明显的局部复发肿瘤,推荐外科手术治疗｡对于不适合再手术的患者,可推荐放射治疗和(或)化疗;如果以前接受过放疗不适合再放疗者,则推荐化疗｡对于首次治疗中未曾接受TMZ化疗的高级别胶质瘤患者,复发后仍推荐采用标准的 TMZ 化疗方案｡
患者于2007年2月28日因肿瘤复发再次入院，医方于当日采用放射治疗，其替代医疗方案如化疗等知情告知义务未充分履行。
7.关于术后康复治疗
中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍包括:昏迷､疼痛､癫痫､运动功能障碍､感觉功能障碍､抑郁症､焦虑､言语和吞咽功能障碍､认知障碍､视力障碍､精神障碍､二便障碍､日常生活活动能力减退､社会参与能力减退和生活满意度低下等｡康复治疗可有效改善患者的功能和生存质量,是非常必要和重要的｡建议采用国际上常用的功能评定手段､量表与技术进行功能障碍的评定｡强烈推荐目前国内推广应用的中枢神经疾患的三级康复治疗模式,可以应用到脑胶质瘤患者的康复中｡康复治疗方法以个体化方案的综合治疗为主,包括推荐物理治疗(Ⅱ级证据)､作业治疗(Ⅱ级证据),强烈推荐言语治疗､认知障碍治疗(I级证据)､康复工程､抗痉挛治疗､康复护理､营养支持､娱乐治疗､镇痛､心理治疗和中国传统医学治疗,并可配合相关的药物治疗｡
8.出院情况为“自愈”与患者实际病情（肿瘤扩散并致多器官功能衰竭死亡）并不相符。
（二）对患者自身疾病评价
目前,胶质瘤的神经影像学研究和治疗均取得了一定的进展,但胶质瘤的预后尚不尽如人意｡
（三）所引用的评价指南/共识的特点
以上所引用的“中国专家共识”、“临床诊疗指南”等多经过循证医学归纳、总结，但部分观点仍在研讨、发展过程中，且“共识”、“指南”中的观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。
综上所述，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）相关条款之规定，结合当时、当地医疗条件及技术水平等客观因素分析认为：aaa医院对患者DD实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错可导致患者的损害后果（死亡）加速/提前发生；医疗过错参与度（系指加速/提前损害后果）建议拟同等作用。
六、专业论证意见
1.aaa医院对患者DD实施的诊疗行为存在医疗过错；
2.该医疗过错可导致患者的损害后果（死亡）加速/提前发生；
3.医疗过错参与度（系指加速/提前损害后果）建议拟同等作用。
论证人：李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
王 勇 主检法医师
庄洪胜 主任法医师
张继宗 研究员
北京京城明鉴法医学研究院
二○一八年一月二十五日
附件：1、部分参考文献（略）；2、特别说明（ 送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，仅供委托人参考使用，不得作为上访、投诉依据） |
