北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2018]尸论字第0010号
一、基本情况
委 托 人：XXX
委托论证事项：死亡原因分析
受理日期：2018年2月13日
送检材料：1、2016年9月17日~18日XXX医院XXX急诊、住院病历（24小时内入出院记录（住院号：201610658）、疾病诊断证明书复印件各1份； 2、2016年9月18日~2017年4月28日XXX总医院XXX急诊病历、患者病危通知单、死亡医学诊断书、情况说明复印件各1份；3、2016年10月17日~11月1日XXX公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定报告（昆）公（法）检（尸）字[2016]F27号、XXX死亡原因补充鉴定意见书（昆）公（法）检（尸）字[2016]F27补1号复印件各1份；4、XXX、XXX身份证复印件各1份。
论证日期：2018年2月13日～4月8日
地 点：北京XXX法医学研究院
死 者：XXX，XX，XX，地址：XXXXXX。
二、检案摘要
据委托人称及送检材料载：2016年9月17日在20时30分许，XXX在昆明市经济开发区经桥路德庄饭店门口因停车收费纠纷和守车人发生打架致伤。2016年9月17日~18日分别在XXX医院、XXX总医院医治无效死亡。现委托人对XXX公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定报告、XXX死亡原因补充鉴定意见书以及对XXX医院、XXX总医院诊疗过程均存有异议，故我院指派“有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1、2016年9月17日～18日XXXX 医院急诊、住院病历、疾病诊断证明书摘：
21:28急诊科表格病历（№：0019854）摘：
主诉：被他人打伤头面部疼痛2小时余。
重要体征：...左前额头皮血肿，左眼眶肿胀淤青....(其余字迹不清）。
初步诊断：1.鼻骨骨折2.头皮血肿。
处方及处理：...吸氧；复方氯化钠500ml....
22:35:12 24小时内入出院记录摘：
主诉：被他人打伤头面部疼痛2小时。
入院情况：一般情况可，生命体征平稳，神清。
入院诊断：1.鼻骨骨折2.头外伤、头面部血肿，迟发性颅内血肿待排3.多处软组织损伤。
诊疗经过：给予消肿止痛、活血、补液、保护胃黏膜症支持治疗。
出院情况：病情无变化。
出院诊断：1.鼻骨骨折2.头外伤、头面部血肿，迟发性颅内血肿待排3.多处软组织损伤。
9月17日 23:47:31血清检验报告摘：
白细胞数目 WBC 19.60 ↑ 10*9/L 4.0-10.0
中性粒细胞数目 Gran# 16.80 ↑ 10*9/L 2.0-7.0
9月18日 11:09:04血清检验报告单摘：
钾 K 3.74 mmol/L 3.5-5.5
Y-谷氨酸转移酶 Y-GT 73.2 ↑ U/L 9.0-30.0
肌酐 CREA-J 118.6 ↑ umol/L 62.0-106.0
乳酸脱氢酶 LDH 279.4 ↑ U/L 135-225
A-羟丁酸脱氢酶 a-HBDH 233.5 ↑ U/L 72.0-132.0
肌酸激酶 CK 180.8 ↑ U/L 24.0-170.0
9月18日 10:42:05心电图诊断信息：113：导联脱落（V3）800：窦性心律 621：T波倒置（V4）
长期医嘱摘：
2016年9月17日23:16 创伤骨科护理常规
2016年9月17日23:16 0.9%氯化钠注射液（袋装）250ml、丹参川芎嗪注射液2支 静脉输液（第二组起）每日1次 60 停止时间：9月18日09:42
9月17日 23:37急诊科与临床科室危重病人交接记录表摘：
意识状态：清醒 P:84次/分 R:20次/分 Bp:110/60mmHg SPO2 97%
静脉通路：有, 正在输注液体名称：复方氯化钠 500ml。
长期医嘱摘：
9月17日23:16 创伤骨科护理常规：
9月17日23:16 0.9%氯化钠注射液（袋装）250ml、丹参川芎嗪注射液2支 静脉输液（第二组起）每日1次 60 停止时间：9月18日09:42
9月17日 23:37急诊科与临床科室危重病人交接记录表摘：意识状态：清醒 P:84次/分 R:20次/分 Bp:110/60mmHg SPO2 97%
静脉通路：有, 正在输注液体名称：复方氯化钠 500ml。
22:35:12:000疾病诊断证明书摘：住院1天。病情摘要：入院后完善各项辅助检查，给予消肿、活血、补液、保护胃黏膜症支持治疗。今日患者及家属要求出院。入院诊断：1.鼻骨骨折2.头外伤、头面部血肿3.多处软组织损伤。出院医嘱：1.继续到医院出来（治疗）鼻骨骨折及其他软组织损伤2.不适随诊。
2、2016年9月18日XXX总医院急诊、住院病历摘：
6:20急诊病历（急诊号：15196119）摘：
主诉：外伤致头部疼痛、流血、全身多处疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前，...被人打伤致头部疼痛、流血，无呕吐，
头颈部：...生命正常，瞳孔等大同圆，对答切题，左前额肿胀淤青（4×1cm），左眼眶肿、眼睑肿胀淤血，左侧颜面部肿胀、淤青....(其余字迹不清）。
胸部：胸廓无畸形，心肺听诊未及明显异常，胸廓轻压痛。
脊柱、四肢：左肩部、左小腿轻压痛，腰背区压痛。
神经系统：（-）
初步诊断：1.闭合性颅脑外伤2.左肱骨内侧肱骨髁头皮血肿3.右肾囊肿4.全身多处损伤5.酒精中毒6.高血压7.心源性猝死（心梗？）8.胸腹主动脉夹层瘤？9.腹膜后血肿？
6:20急诊抢救措施：1.报危重2.心电监护及吸氧。4.测生命体征1次/2小时 时间6:25。
病情变化：时间6:20患者生命体征基本平稳。6.建立静输液通道 时间6：30 。
6:20 1）醋酸钠针500ml V0st 时间6：30 病情变化：时间8：00 患者神志清楚，对答切题，Bp157/96mmHg P84次/分 SPO2 93% 除头痛外未诉其他不适。
6:30 2）平衡液500ml 氯化钾针1.5g /Vost 时间8：20
7:00 3) 20%甘露醇针250ml地塞米松10mg/Vost 时间9：20
10:45 硝苯地平20mg st 时间10：45 病情变化：时间10：45患者诉胸腰背部疼痛，Bp198/120mmHg 立即给予心电图检查和血复查，降压处理，请心内科、胸外科会诊协助诊断。
10:50 0.9%N.S 20ml、尔拉地尔25mg 静推 时间10：52
11:20 0.9%N.S 50ml、硝普钠针50mg 泵入 20ml/h 时间11：20
11:20请心内科、胸外科会诊。
11:25心内科会诊：心内科：患者青年男性，被人殴打后出现背部疼痛，发射到胸部呈针刺样疼痛，持续存在。无大汗淋漓、蘋死感，发作时血压达198/112mmHg 。当时心电图：窦性心律, V4-V6导联TV倒置？（字迹不清）......,Bp174/110mmHg(持续硝普钠从17ug/vin泵入），面部可见瘀斑，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。急查心肌酶谱：CK362u/L,CK-MB18u/L,TyopGlng/mL
病情变化：时间12:40患者突然出现心跳呼吸骤停，立即给予胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压，电除颤，导尿、肾上腺素，阿托品，抢救处理。向家属交待病情。
12:40 立即胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸 12：40.
12:41肾上腺素2mg iv st、12：41
12:50平衡液500ml 10% KCL 1g /Vost 12：52
病情变化：时间12:50 无心跳、呼吸、血压 持续心肺复苏，抢救治疗。
13:10：患者无心跳、呼吸、血压 持续心肺复苏，抢救治疗。
15:00：经过抢救处理，血压、心跳、呼吸仍为0。
15:30：经肺复苏抢救约3小时，心跳、呼吸、血压仍为0。再次行心电图检查为一直线，......。
16:00：经肺复苏抢救治疗血压为0，心跳、呼吸、血压仍为0。再次行心电图检查为一直线，临床死亡。已向患者家属交待病情①建议行尸检，家属同意并确认签字。家属放弃继续抢救，并签字为依据。
9月18日 08:19静脉血血液细胞分析报告单摘：
WBC 白细胞计数 15.26 ↑ 3.5-9.5 10-9/L
NEU% 中性粒细胞百分数 89.9 ↑ 40-75%
9月18日 09:16血清生物化学检验报告单摘：
K 钾 3.00 ↓ 3.5-5.3 mmol/L
UA 尿酸 716 ↑ 142-416 µmol/L
9月18日 11:35血清生物化学检验报告单摘：
K 钾 3.10 ↓ mmol/L 3.5-5.3
UA 尿酸 658 ↑ 142-416 µmol/L
LDH 乳酸脱氢酶 314 ↑ U/L 80-285U/L
A-HBDH a-羟丁酸脱氢酶 182 ↑ U/L 26-140 U/L
CK 肌酸激酶 362 ↑ U/L 24-195
Tropl 肌钙蛋白1(化学发光) 0.51↑ 0-0.04ng/ml9月19日11时患者病危通知单摘：患者于2016年9月19（18）日因闭合性颅脑伤，高血压，胸腹主动脉瘤破裂？心梗？患者家属拒绝签字。
2017年4月28日医务科情况说明摘：患者XXX，X，XX岁，于2016年9月18日因“外伤致头痛、流血，全身多处疼痛10小时”入住我院急诊科，经积极治疗后，最终病情变化于当日抢救无效死亡。因患者病情变化较快，在短时间内医生无法判断患者的明确死亡原因，故医生开具的死亡证明为“猝死？（颅脑外伤？心梗？腹膜后血肿？胸腹主动脉动脉瘤破裂？）”为对患者死因的初步判断，患者最终的死亡原因必须以相关权威部门的尸检解剖结论为准。
3.2016年9月21日XXX公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定报告（昆）公（法）检（尸）字[2016]F27号摘：
鉴定要求：死亡原因。（一）尸表检查：尸长182cm,体型胖，尸斑呈淡红色，左前额眉弓上缘见6cm×5.1cm大小头皮血肿，皮肤上伴点片状表皮剥脱。左上眼睑及左上额7.5×5.1cm范围青紫肿胀，左下眼睑内下缘伴片状表皮剥脱。右上眼睑内侧皮下淤青，左眼球结膜出血，鼻背根部见0.4cm×0.2cm表皮剥脱，上唇系膜下淤青，左顶部见4.8cm×3.7cm头皮挫伤。右颞枕部见3.8cm×3.5cm头皮挫伤。前胸部正中12cm×10cm范围皮下淤青，其中一直径为6.2cm的圆形区域内淤青程度较重。右前胸部平平第7肋骨锁骨中线处见一直径为0.7cm圆形表皮剥脱。背部正中平第1胸椎处见6.5cm×5cm皮下淤青，伴一新月形表皮剥脱。左肘背见散在条片状擦伤，右肘背见1cm×0.7cm擦伤。右前臂中段背侧3.5cm×1.5cm皮下淤青伴点状表皮剥脱。右手腕背侧见一条长2cm表皮擦伤。右手背红肿，掌指关节处见散在点状擦伤。双下肢皮肤未见损伤，四肢长骨无骨折。
（二）解剖检验
头皮内及帽状腱膜下广泛出血，左前额头皮内见血凝块。双侧颞肌出
血。颅盖骨及颅底骨未见骨折。硬脑膜完好，硬膜外、下未见血肿。蛛网膜下腔无出血。脑水肿，脑回增宽，脑沟变浅，脑实质无挫伤，小脑枕骨大孔疝形成。左胸第4、5肋间于锁骨中线处见5.5cm×3.5cm肋间肌出血。锁骨、胸骨、肋骨无骨折。胸腔纵膈见4.5cm×3.5cm挫伤出血。心包未见破裂，心包腔内积250ml血液及凝血块。心脏左、右心房及大血管根部广泛挫伤，左、右心房心外膜见散在浅表挫裂伤。肺脏淤血水肿。双侧胸腔内无异常积液。胰腺头部见散在小片状挫伤出血。
检验结果：1.提取的XXX心脏血检出乙醇成分，含量为9.12mg/100ml。2.提取的XXX肝脏、胃及胃内容均未检出常见巴比妥类、苯二氮杂卓类安眠镇静药类、有机磷类农药、拟除虫菊酯类农药、氨基甲酸酯类农药、毒鼠强药物成分。
检验鉴定意见：XXX系头胸部被钝性外力多次打击致心脏挫裂伤、心包填塞死亡。头部颅脑损伤构成辅助死因。
2017年1月26日XXX死亡原因补充意见书摘：2016年12月16日心脏检验：心脏重620克。大小13×12×10.8cm,心脏左、右心房及主动脉根部10×8cm范围挫伤，右心房背侧见一条2.2cm长浅表破口。左心耳背侧见一条1cm长浅表破口。主动脉根部背侧外膜见一条2.9cm长破口，以上破口边缘均不整齐，呈撕裂状。剪开心脏主动脉根部内膜见一条2.2cm长破口，破口边缘整齐无斑块和血栓附着，主动脉内膜与外膜分离形成腔隙，腔隙大小为7.9×5.8×0.8cm,腔隙内见凝血块，经探查主动脉内膜与外膜破口通过腔隙连通。左室壁厚1.2cm，右室壁厚0.3cm，室间隔厚1.2cm，三尖瓣周径10.5cm，肺动脉瓣周径7.7cm，二尖瓣周径9.7cm，主动脉瓣周径7.2cm。冠状动脉前降支距出口1.5cm至6.2cm处管腔Ⅱ度狭窄。
病理组织学检验：心肌组织结构疏松、自溶，心肌纤维排列紊乱，见片状断裂。间质血管空虚。冠状动脉前降支内膜不规则增厚，见粥样坏死，管腔狭窄程度Ⅱ级 。窦房结区细胞自溶，动脉空虚。主动脉内膜断裂，断端毛糙、折曲，局部内膜内侧见血栓，其中纤维蛋白及白细胞成分较多，红细胞较少，血栓厚薄不一，局部凸起，仅局部与内膜粘连紧密，大部分与内膜间填充条状淡粉色液体；中膜局部断裂，全层厚度均匀，外膜与中膜间隙增宽，见血栓形成，血栓厚薄不均，外膜结构疏松。房间隔细胞填充大量溶解的红细胞。
病理组织学诊断：1.主动脉破裂：（1）主动脉根部内膜破裂（2）中膜与外膜见血栓形成（3）主动脉根部背侧外膜破裂。2.右心房房室交界处外膜破裂，房间隔组织间隙出血。
论证：结合伤后病历记载的死亡过程分析，外伤性心脏挫伤、主动脉破裂，心包填塞，构成XXX死亡原因。
补充意见：XXX系头胸部被钝性外力多次打击致心脏挫裂伤、心包
填塞死亡。头部颅脑损伤构成辅助死因。
三、检验过程
（一）技术规范
参照《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《法医学尸体解剖》（GA/T 147-1996）、《法庭科学尸体检验照相规范》（GA/T 1198-2014）、《机械性损伤尸体检验》（GA/T168-1997）、《机械性窒息尸体检验》（GA/T150-1996）、《中毒尸体检验规范》（GA/T167-1997）、《中毒案件检材包装、贮存、运送及送检规则》（GA/T194-1998）、《猝死尸体的检验》(GA/T 170-1997)及《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》(GA/T 148-1996)等行业标准，以及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及“伤病因果”理论等，并结合临床及鉴定实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请XXX技术室主任法医师XXX、XXX物证鉴定中心XXX研究员及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：
（一）简要案情、临床治疗和死亡经过。
2016年9月17日20时30分许，XXX被人打伤致头面部及全身多处疼痛、出血，约2小时后就诊于XXX医院，入院时生命体征平稳，诊断为鼻骨骨折、头面部血肿、迟发性颅内血肿待排等。9月18日6时许转诊于XXX总医院并摄片显示颅内无明显异常、肱骨内侧髁骨折，诊断酒精中毒等。当日12时许出现心跳、呼吸骤停，经抢救无效死亡。
（二）死因分析
1.关于外伤性心脏破裂的分析
心脏破裂分为外伤性和自发性两种，前者即闭合性胸部损伤致心脏破裂形成原因包括：（1）直接作用，强大（巨大）暴力作用到前胸壁致胸廓一过性显著变形后，心前区肋骨内面被挤压衬垫于脊柱的心脏而受伤，或者胸骨、肋骨骨折移位断端直接刺破心脏；（2）间接作用，腹部被强大外力作用挤压致大量血液急剧灌注于心脏，心腔内压力骤增超出心肌弹性限度致心脏破裂。一般，案情或尸检显示腹部遭受钝性外力（痕迹），常伴有腹腔脏器损伤或腹膜后出血，可有二便失禁。常见于交通碾压/撞击、塌方挤压、爆震、高坠等；（3）震荡作用，突然加速或减速的变速作用由于惯性使得心脏与胸壁或脊柱撞击致伤，一般系人体处于高速运动状态下的突然变速情形。（中国工程院士王正国.《创伤学》P2339）。
本例，根据案情，首先可以排除震荡作用的原因；其次，因尸检报告记载腹部平坦及其腹腔脏器及腹膜后无损伤性改变，结合案情（如拳打脚踢）非巨大/强大挤压作用，故亦排除腹部挤压原因所致。
最后，导致心脏破裂是否系直接外力打击作用的原因，分析如下：①形成机理不符合：尸检未见胸廓（如肋骨、胸骨及脊柱）任何骨折、变形，表明心前区肋骨局部受力相对较轻（仅有肋间肌局灶性出血，该出血亦不能排除系抢救过程中胸外反复按压所致），该作用力下导致的肋骨局部变形或胸廓整体变形一般不足以触及至心脏并挤压致具有一定柔韧性、处于活动状态下且具有可变形心腔缓冲外源性能量的心脏进而致伤。其机理类同于临床实践中心肺复苏（胸外按压）术，即便按压致心前区多发肋骨骨折的情况下，罕见有使“正常心脏”因胸外按压导致破裂的案例报道。②原鉴定书所描述的“心肌挫伤”部位不符合因心前区外力作用所致心肌挫伤的常见部位。因右心室位置相对其他心腔最靠近胸壁，故外伤性心肌挫伤高发于右心室而非本例的左、右心房。③本例大体/镜下组织病理学不符合“完全性”、“外伤性”心肌损伤。心肌挫伤大体肉眼观可见出血性瘀斑，本例未予描述；外伤性心肌损伤镜下可见白细胞浸润、细胞水肿等改变，本例心肌镜下描述仅为心肌结构疏松、排列紊乱、片状断裂，间质血管空虚等非特异性改变。④外源性损伤致心脏破裂常伴有心包、胸膜撕裂，本例心包、胸膜完整。⑤临床表现不符合，外伤性心脏破裂典型临床表现为Beck三联征（颈静脉怒张、心音低钝和低血压），本例患者于12:40突然出现呼吸、心跳骤停前呈高血压（198/124mmHg），亦无心音低钝、颈静脉怒张的描述，即便是心脏破口小，症状不典型者，起码出现呼吸困难，本例亦未见病历描述。综上认为，本例心肌破裂不符合外伤（如拳打脚踢）直接所致。
2.关于自发性心肌破裂特点分析
（1）自发性心脏破裂常为心肌梗死并发症之一，心脏破裂机制：当冠状动脉突然血栓形成或严重冠状动脉痉挛，又无足够的侧支循环时，常导致透壁性心肌梗死，梗死周围心肌收缩时，会对坏死区心肌起切割作用，故易破裂。早在1982年邯郸公安处法医组报道“自发性心脏破裂1例”，该死者平素体健，未发现冠心病、高血压病史，可从事一般体活动，因吵架（无肢体接触）突发昏迷后死亡。尸检心脏312g，可见心尖处破裂。上海市公安局黄浦分局报道一例“打一耳光后倒地死亡”案例，尸检见其在冠心病基础上心肌破裂。
（2）本例患者心脏特点：①重量较正常人（250~270g）显著增大（620g），提示心脏本身异常；②既往有高血压基础，提示全身细小血管内膜均可能存在不同程度损害；③镜下所见：心肌组织结构疏松，符合高血压心脏病改变；心肌纤维排列紊乱可因心脏增大、心肌肥厚所致，上述改变均提示心肌组织自身脆性增加可能；④间质血管空虚表明患者死时瞬间心脏处于收缩期，而自发性心肌破裂几乎均系心脏强烈收缩时（非舒张期）所致（如原鉴定书记载的心肌纤维片状断裂）。 ⑤前降支管腔狭窄Ⅱ°，前降支内镜下可见粥样坏死，符合美国心脏病学会冠脉分期v期（共6期），提示病变严重；其他分支（如供应右心房的右冠脉、左心耳的冠脉情况）未描述，不能排除存在广泛、重度多支冠脉狭窄的可能。伤者在上述冠脉狭窄基础上可因冠脉痉挛导致心肌梗死（因心肌梗死后6小时方可在常规病理检查方法中体现出）后，心肌失去正常弹性，在心肌强烈收缩时出现本例所见右心房非透壁裂口。
综上所述，本例伤者不能排除其系自发性心肌破裂或在心脏较为严重疾病基础上，因较轻外力作用诱发心肌强烈收缩致冠状动脉供血不足后心肌梗死并发心肌破裂（非透壁性）。
3.关于创伤性主动脉破裂（TAR）或夹层特点分析
（1）部位不符合，TAR/夹层高发部位在降主动脉峡部，因该部位血管壁最薄弱，也称为主动夹层“经典部位”。本例主动脉损伤部位在“根部”；（2）具有自发性主动脉夹层形成的2大主要高危因素，62%~78%的主动脉夹层（AD）患者有高血压。长期高血压可刺激平滑肌细胞增生、增殖，合成分泌能力增强，主动脉壁弹力纤维和胶原纤维的形态和比例发生改变，胶原对弹性蛋白的比例增加，胶原蛋白、蛋白多糖和纤维粘连蛋白生成增多，使得其僵硬度增加，血管内膜容易撕裂而引起动脉夹层。研究表明，高血压患者胸主动脉滋养血管血流减少，这将可能增加胸主动脉中膜外层的僵硬度并产生板层间的剪应力而引起主动脉夹层的发生。血液对血管壁产生的纵向和横向切应力均增大。一方面横向切应力的增加使中层平滑肌代偿性增加，弹力纤维增多，代偿性对抗切应力增加，当切应力的增加超。其次，冠脉粥样硬化时血管内膜增厚、粥样斑块形成、动脉僵硬度增加可压迫主动脉中层的滋养血管或动脉硬化侵及动脉中层血管致动脉血供削弱造成血管内膜增厚、管腔狭窄，从而使主动脉中层营养不良，导致主动脉中层平滑肌细胞和弹力纤维发生变性、断裂、溶解或消失，甚至为小的瘫痕组织所代替，动脉粥样硬化斑块中的细胞外基质合成与降解失衡。这些病理及细胞分子生物学特点均造成了主动脉中层结构的薄弱，促使 AD的发生。本例主动损伤位靠近左心室出口，系心脏射血时冲击力最大部位，在血管壁损伤基础上，该部（自发型主动脉夹层常见部位）位最易因血流冲击导致内膜、中层损伤形成夹层。（3）本例镜下所见提示AD系陈旧性，如内膜、中膜内均可见血栓、血栓与血管壁粘连，不符合外伤所致新鲜主动脉夹层损伤。另，镜下应着重描述内膜或中层断裂部位是否有退变、萎缩、纤维素样坏死，基质是否有粘液样变等。
综上认为，不排除患者主动脉夹层系自身疾病或在主动脉病变基础上，因外力作用诱发夹层形成，尚无充分证据表明其系完全外伤性主动脉夹层。本例因主动脉外膜未破裂（主动脉夹层并未破裂），故关于主动脉夹层损伤并不直接影响死因分析，而其对外力作用大小有一定提示意义。
4.关于颅脑损伤（脑震荡）与脑疝
首先，诊断“脑震荡”需要具备三个条件（1）短暂意识障碍，一般不超过30min；（2）逆行性遗忘，不能回忆损伤当时；（3）神经系统检查无阳性改变。根据病历记载，本例不符合上述脑震荡临床诊断条件。其次，在“万方”、“CNKI”数据库输入“脑震荡”、“脑疝”关键词检索未发现关于脑震荡直接导致脑疝并死亡的实际案例报道。结合临床实践分析本例患者（如帽状腱膜下出血、颞肌出血）认为，颅脑外力作用下，若没有颅骨骨折、硬膜下、硬膜外或蛛网膜下腔出血，或脑挫裂伤、脑内出血以及大面积脑梗死等并发症出现的情形下出现脑疝，用一般医学理论难以合理解释（不能排除因医疗因素的介入），因此，对于鉴定人判定的枕骨大孔疝的可靠性存有异议，必要时可参看尸检照片；另，若确系脑疝出现，常规应描述其与枕骨大孔相对高度以判断脑疝程度，因为轻度脑疝并非必然致命。综上，鉴定人认为颅脑损伤致脑疝形成系死亡的辅助死因缺乏充分、客观依据。
综上所述，本例伤者心肌破裂不完全符合外伤（如拳打脚踢）直接所致，不能排除其系自发性心肌破裂或在心脏较为严重疾病基础上，因外力作用诱发心肌强烈收缩致冠状动脉供血不足后心肌梗死并发心肌破裂（非透壁性）的可能；不排除患者主动脉夹层系自身疾病或在主动脉病变基础上，因外力作用诱发夹层形成，尚无充分证据表明其系完全外伤性主动脉夹层。本例因主动脉外膜未破裂（主动脉夹层并未破裂），故主动脉夹层损伤并不直接影响死因分析；伤者颅脑损伤致脑疝形成系死亡的辅助死因缺乏充分、客观依据。但是，由于患者头部及胸部等多部位遭受外力作用，外伤与死者的死亡过程在时间上序贯发生，客观上难以排除无任何关联的可能，而且纠纷、争吵及损伤等因素均不可避免地引起伤者情绪激动、血压升高、循环加快甚至血管痉挛等应激性反应，故外伤（如头颅、躯体）可与纠纷、情绪激动、饮酒等共同考虑为死亡的诱发因素。
六、论证意见
本例伤者心肌破裂不完全符合外伤（如拳打脚踢）直接所致，不能排除其系自发性心肌破裂或在心脏较为严重疾病基础上，因外力作用诱发心肌强烈收缩致冠状动脉供血不足后心肌梗死并发心肌破裂（非透壁性）的可能；不排除患者主动脉夹层系自身疾病或在主动脉病变基础上，因外力作用诱发夹层形成，尚无充分证据表明其系完全外伤性主动脉夹层。本例因主动脉外膜未破裂（主动脉夹层并未破裂），故主动脉夹层损伤并不直接影响死因分析；伤者颅脑损伤致脑疝形成系死亡的辅助死因缺乏充分、客观依据。但是，由于患者头部及胸部等多部位遭受外力作用，外伤与死者的死亡过程在时间上序贯发生，客观上难以排除无任何关联的可能，而且纠纷、争吵及损伤等因素均不可避免地引起伤者情绪激动、血压升高、循环加快甚至血管痉挛等应激性反应，故外伤（如头颅、躯体）可与纠纷、情绪激动、饮酒等共同考虑为死亡的诱发因素。
论证人：XXX 法 医 师
XXX 副主任法医师
XXX 副主任医师
XXX 主任法医师
XXX 研究员
北京XXX法医学研究院
二○一八年四月八日
附件：1.部分参考文献（略）；2.特别说明。.
1.部分参考文献
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[6]陈曦;张源明 主动脉夹层病因学进展 2008
[7]张金良;荆全民 主动脉夹层病因学进展 2009
[8]郭景元. 实用法医学. 上海: 上海科技出版社,1980.
[9]秦启生.临床法医学.人民卫生出版社.2003.
[10]闵建雄．法医损伤学．北京：中国人民公安大学出版社．2001．
[11]公安部刑事侦查局.《人体损伤程度鉴定标准释义》.中国人民公安大学出版社.2013.
2.特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，仅供委托人参考使用，不得作为上访、投诉依据。 |
