北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2018]医论字第036
一、基本情况
委 托 人：X
委托事项：1.AA第一人民医院对患者GG的诊疗行为是否存在过失；2.若存在医疗过失行为，该医疗过失行为是否与患者损害后果之间存在因果关系；3.明确参与度。
受理日期：2018年8月1日
送检材料：1.。
审查日期：2018年8月1日～2018年8月10日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：GG，男（已故）。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者主因“突发头晕伴言语不清、右侧肢体活动障碍”就诊于TT中医院，当日转诊于AA第一人民医院治疗。现委托人认为AA第一人民医院治疗过程存有异议，故委托我院对其进行文证审查、论证。
（二）文证摘抄
1.1.2015年3月22日TT中医院住院病案（病案号：00025381）摘：
主诉：突发头晕伴言语不清、右侧肢体活动障碍1小时。
现病史：患者1小时前在宾馆中，无明显诱因出现头晕，打电话给同学求救，无口吐白沫，打120，送入我院，查头颅CT，左侧外囊区脑出血。
入院诊断：1.左侧外囊区脑出血；2.高血压病2级 高危组。
2.2015年3月22日～4月13日AA第一人民医院住院病案（病案号：073188）摘：
入院诊断：1.脑出血（左侧基底节区）；2.高血压3级 极高危组
手术记录：2015年3月23日
手术名称：开颅血肿清除去骨瓣减压术。
出院诊断：1.脑干出血；2.脑出血（左侧基底节区），开颅减压术；3.高血压3级 极高危组；4.肺部感染，泌尿系统感染。
3.2015年4月13日～6月30日FF第一附属医院住院医院（病案号：0002180870）摘:
诊疗经过：患者以“左侧基底节区脑出血术后21天”为主诉，初诊为“1.脑干出血；2.高血压脑出血术后3.高血压病”，于2015年4月13日收入我科。入院后完善相关检查，进一步了解病情，给予营养神经、改善微循环、补充营养等对症治疗，于2015年6月3日行“腰椎穿刺腰大池置管外引流术”后拔除引流管，继续对症治疗，目前患者生命体征平稳，家属要求出院，给予办理。
4.2015年7月1日～8月25日OO附属医院住院病案：（病案号：290674）摘：
入院情况：患者主因“脑出血后意识不清3月余”于2015年7月1日经急诊以“脑出血后遗症”收入院。
诊疗经过：2015年7月1日行“脑室腹腔分流术”;2015年7月13日行“腹部导管调整术”;2015年7月23日、2015年7月30日、2015年8月6日、2015年8月、2015年8月20日行“干细胞移植术”。
5.2015年8月26日～9月2日中医院住院病案（病案号：0014267001）摘：
入院诊断:中医诊断：中风；气血亏虚型。西医诊断：1.脑出血术后2.脑积水分流术后3.肺部感染4.气管切开术后5.植物状态6.高血压病
6.2015年9月15日～10月12日中心医院住院病案（住案号：5049818）摘：
主诉：突发意识障碍伴间断抽搐半年，加重伴发热1天。
出院诊断：1.肺炎；2.SIRS;3.脑出血术后；4.大面积脑梗塞；5.继发性癫痫。
7.鉴定意见书（）摘：五、分析说明：...综上所述，FF第一附属医院对GG的诊疗行为存在不足，与其后期出现的“脑干出血昏迷不醒”无直接因果关系。
三、检验过程
（一）检验方法
参照《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》、《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》、《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》、《中国脑出血诊疗指导规范》、《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会)、《神经重症低温治疗中国专家共识》、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某三甲医院相关临床专家参与会诊。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
1.关于院前急救
院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意使患者始终保持头侧位，减少颠簸。到达急诊科，立即进行初诊。需再次确认患者生命体征，力争保持生命体征平稳。急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。分诊至神经内／外科或神经重症加强医疗病房（NICU）。对此，应结合120急救记录进一步核实其诊疗过程。
2.关于诊断
自发性脑出血包括原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血主要为高血压脑出血（70～80%），其诊断标准如下：①有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；②影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑干（高血压脑出血患者）；③排除凝血功能障碍和血液性疾病；④CTA/MRA/MRV/DSA 检查排除其他脑血管病变（选择 1～2 种检查）；⑤超早期（72 h 内）或晚期增强 MRI 排除脑肿瘤。对疑似脑出血患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病，协助査找病因。最好同时完成各项手术前检査，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部 X 线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。 送检资料中未见上述术前全部相关检查（临时医嘱中亦未下达上述项目的医学指令），其中，未能排除各种凝血功能障碍性疾病以及继发性脑血管疾病等，同时医方应予适当鉴别诊断为宜。
3.关于治疗
（1）关于手术适应证
手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点，国际上仍无公认的结论，临床建议医师尊重家属意见。对于中小量血肿且无明显颅高压的患者，外科手术的价值还有待临床随机对照研究进一步明确。基底节区出血手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术。①颞叶钩回疝；②影像学有明显颅内高压表现（中线结构移位超过 5 mm；同侧侧脑室受压闭塞超过 1/ 2；同侧脑池、脑沟模糊或消失；③实际测量颅内压>25 mmHg。
本例患者入院后复查CT示脑沟脑池变浅，并未描述模糊、消失；中线结构右偏，未描述是否达5mm；出血量（根据多田氏公式）也未估测；颅内压未监测的情况下行急诊全麻开颅减压手术的手术适应证把握欠严格，此时若医方根据病情或临床经验认为确实需要行手术，则尚需与患者家属充分告知关于手术适应证尚未达标及早手术的利弊及风险为宜。对此，医方存在医疗过失行为。
（2）关于术式和手术方法
基底节区出血术式可选择骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、立体定向锥颅血肿抽吸术，手术要点无论采用何种入路和术式，都要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤。
作为基底节区出血患者有不同治疗方案/替代医疗方案时，医方在选择术式和手术方法方面应与患者家属予以充分告知不同的治疗方案的利弊，征得家属同意后决定采取哪一种术式及方法为宜。
（3）术后处理：包括降颅压、体温、血压管理、镇静、镇痛、预防和治疗颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、防止癫痫等。
①对于接受手术治疗的患者，有条件的推荐者进行颅内压（ICP）监测。颅压管理目标为ICP≤20 mmHg ，同时ICP变异性<2.8mmHg/h。医方未行颅压监测，但尚需核实其是否具备该条件。
②对大容积 ICH 患者须行体温管控，管控目标为体温<38.5 ℃。
③高血压是目前预防脑出血复发最重要的可干预危险因素，研究证实，对于发生过卒中事件的人群，不管既往是否有高血压史，适时开始降压治疗对于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低脑出血复发率都有明显效果。我国参考美国国家高血压预防、检测、评价与治疗联合委员会（JNC-8）的建议，合理的血压目标值为<60 岁但≥18 岁：<140/ 90mmHg。降压治疗药物可选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注，并采用袖带血压测量法监测血压(不稳定时每 15 分钟一次)，避免血压过度、过快波动。病程记录中无BP记载，重症体温单仅有一次术前BP（180/100mmHg），3月23日长期医嘱仅有一次乌拉地尔静滴，以上提示医方对于患者术前、术后血压监测、处理不符合诊疗常规。
④ICH 患者须行血氧管控，管控目标为血氧饱和度≥94%，PO2≥75 mmHg。必要时，尽早建立人工气道，或(和)机械通气；在此期间，加强临床呼吸指标(频率、节律、幅度)监测和动脉血气分析监测。
⑤须行血钠管控，管控目标为 135～155 mmol/L，纠正血钠异常的关键在于控制水和钠的出入，同时加强血钠监测(每 6 h 或 12 h 或 24 h)，将每日血钠控制在 8～10 mmol/L 以内波动，以减少渗透性脑病的发生。须行血糖管控，管控目标为 7.8～10.0 mmol/L。审阅送检资料认为，医方对于患者上述项目的管控措施欠有力。
⑥凝血功能异常既是继发性脑出血的病因之一，也可加重原发性脑出血。对于脑出血患者，应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物（OACs）如华法林等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值（INR），如补充维生素 K、新鲜冰冻血浆（FFP）和凝血酶原复合物等。送检资料中未见术前、术后关于凝血功能的详细监测，故此，不能排除因凝血功能障碍参与再次脑出血的病因之中。
⑦脑出血（ICH）伴肺炎的发生率为 19.4%，病死率为 22%。保持呼吸道通畅、及时清除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发生。ICH 伴意识障碍患者无论是否存在吞咽功能障碍，均需要管饲喂养，以减少肺炎发生。一经确诊肺炎(包括呼吸机相关性肺炎)必须尽早开始治疗，治疗规范可参考《神经疾病并发医院获得性肺炎诊治中国专家共识(2012)》。审阅送检资料认为，医方在ICH并发肺炎后的处理存在不足之处。
（4）关于术后再次出血。建议对术后患者适时复查 CT 评估术后血肿变化情况，对于有再发血肿的患者，应根据颅内压等情况决定是否再次手术。患者术后短时间内再次脑干出血，侧脑室、第三脑室受压变形等，医方应再次充分评估是否具备手术指征后与患者家属商定治疗方案为宜。
（5）关于术后康复。急性脑出血后必须及早进行康复治疗，以提高患者生活质量、防止复发。一般来说，患者生命体征平稳后即可开始康复治疗，发病后 3 个月是黄金康复期。康复治疗方法包括：基础护理，保持抗痉挛体位，体位变换，肢体被动运动，床上翻身训练，桥式运动，坐位训练，站位训练，步行训练，日常生活功能训练（ADL 训练），语言功能的康复训练，心理康复治疗等。审阅送检病历资料认为其对于术后康复重视不足。
（6）另一常见并发症是泌尿系统感染，与留置导尿管时间较长有关。留置导尿管期间严格消毒可减少感染发生。
4.关于患者自身疾病特点
脑出血致死率、致残率较高，大容积 ICH 患者病情危重，进展迅速，预后不良。脑出血急性期尤其是脑出血后２～５ｄ脑水肿高峰期的治疗是改善患者预后的关键。
5.关于评价诊疗行为所引用的“共识”、“指南”及鉴定特点。
以上所引用的“中国专家共识”、“临床诊疗指南”等多经过循证医学归纳、总结，但部分观点仍在研讨、发展过程中，中华医学会骨科学分会北京学术年会(BOA)针对腰椎管狭窄症手术治疗亦达成了部分专家共识，且“共识”、“指南”中的观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。目前，法医临床学司法鉴定中关于因果关系及参与度评定客观上最具难度与争议，鉴定意见主要基于鉴定人学理性专业判断，故建议在司法实践或调解过程中，供其作为参考依据之一。
综上所述，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）相关条款（结合当时、当地医疗条件及技术水平等客观因素）认为，AA第一人民医院对患者GG的诊疗行为存在过失；该医疗过失行为与患者损害后果（死亡）之间存在临界型因果关系；参与度/原因力大小建议拟40~60%（理论系数值为50%）为宜。
五、论证意见
1.AA第一人民医院对患者GG的诊疗行为存在过失；
2.该医疗过失行为与患者损害后果（死亡）之间存在临界型因果关系；3.参与度/原因力大小建议拟40~60%（理论系数值为50%）为宜。
论证人：刘洪田 副主任医师
李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一八年八月十日
附件：1、部分参考文献；2、影像学片；3、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊医学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-内科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]游潮，刘鸣，李浩．高血压脑出血诊治中的若干问题[J]．中国脑血管病杂志，2011
2、影像学片
略
3、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用，不得作为上访依据。
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