北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2018]医论字第038号
一、基本情况
委 托 人：
委托论证事项：1.A（以下简称“医方”）对患者李巧阁实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2.若存在医疗过错，则其是否与患者的损害后果之间存在因果关系；3.明确医疗过错参与度。
受理日期：2018年7月28日
论证日期：2018年7月28日~2018年8月15日
送检材料：1.A住院病历（病案号：ZY010000177195）复印件1份；2.SS医院住院病历（病案号：0015028905）复印件1份；3.XX医院新区医院住院病历（病案号：195766）复印件1份。
二、简要案情
据送检材料载：2015年9月3日主因停经40周，不规律腹痛6小时就诊于医方，初步诊断为宫内孕40周，孕2产0，LOA胎方位。9月4日行剖宫产过程中，考虑羊水栓塞，经治疗转上级医院继续治疗。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1.2015年9月3日-4日A住院病案（病案号：0000177195）摘：
主诉：停经40周，不规律腹痛6小时。
专科情况：腹周99cm，宫高35cm,估计胎儿体重3900g,胎方位LOA，胎心130次/分钟，先露头，未衔接，不规律宫缩，骨盆外测量：24-26-19-9cm，内诊：颈管全消，质软，居中，宫口开0.5cm,胎膜未破，先露高S-2.
入院诊断：1.宫内孕40周；2.孕2产0；3.LOA胎方位。
病程记录：患者于2015年9月4日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，麻醉平稳以后，于11:39行剖宫产术，于11：44切开子宫，刺破胎膜，羊水Ⅲ度，抽吸羊水时患者出现烦躁，诉头晕，呼吸困难，随之意识丧失，心跳呼吸停止，考虑急性羊水栓塞，立即予以静注地塞米松针10mg、心肺复苏、气管插管，呼吸心跳恢复正常，但意识仍为恢复，急查血常规和凝血全套：结果回示大致正常。
2.2015年9月4日-17日SS医院 洛阳市中心医院住院病案（病案号：0015028905）：
主诉：主因剖宫产术中突发呼吸困难、意思丧失6小时余。
入院诊断：1.羊水栓塞？2.心肺复苏术后；3.剖宫产术后。
出院诊断：1.羊水栓塞；2.心肺复苏术后；3.缺氧缺血性脑病；4.剖宫产术后；5肺部感染。
3.2015年9月17日-28日XX医院新区医院住院病案（病案号：195766）：
主诉：剖宫产时心脏骤停、心肺复苏术后13天。
入院诊断：缺血缺氧性脑病。
诊疗经过：完善入院常规检查，治疗上给予促醒、改善循环、营养神经及高压氧等处理。
出院诊断：缺血缺氧性脑病。
四、检验方法
1.技术规范
参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医毒物学手册》以及《法医病理学》相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
2.特邀专家
本案特邀请了北京地区三级医院相关学科专家参与研讨、论证。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）对医方诊疗行为的评价
1.剖宫产手术指征
剖宫产手术指征包括胎儿窘迫、头盆不称等，其中，胎儿窘迫为胎动减少或频繁，听胎心异常，胎心监测:①胎心率>160次/分，尤其>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。②胎心率<1次/分，尤其<100次/分，为胎儿危险征。③出现胎心率频发晚期减速，或频发重度变异减速，或基线变异消失；胎心监测NST为无反应型或OCT阳性；头盆不称包括绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。
本例患者术前讨论记载羊水3°，胎心波动于154-164bpm，考虑胎儿窘迫拟行剖宫产手术有手术指征。但是医方对于胎儿体质量估计偏差较大，（3900g、4550g）对于患者意见的充分尊重和选择适宜的分娩方式存在一定影响。而剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。如择期剖宫产术是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术；急诊剖宫产手术是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。
2.剖宫产术前常规需要检查凝血功能；感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV 感染、梅毒等）；生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）等。即便是阴道分娩转剖宫产术，也应同时抽血行上述指标化验，其对于术中、术后并发症等防治均可提供重要参考。
审阅医嘱，未见医方在剖宫产术前行上述项目检查，其对于患者病情了解存在一定影响。
3.剖宫产术者需为患者抽血进行血交叉检查，通过血库准备适量鲜血，以备手术中应用。本例患者在转剖宫产同时应及时抽血行上述化验，以便在第一时间应对并发症。
4.难产和剖宫产常为羊水栓塞的诱发因素，对此，医方应在术前与患者及家属予以重点强调为宜。
5.《2016 中国心肺复苏专家共识》关于心搏骤停的抢救。针对患者心搏、呼吸骤停期间进行初级或高级生命支持的时段，应采用标准化、多元化和个体化并重的“三化”方法，籍以最大限度提高CPR的抢救成功率与生存率。患者经过初级或者高级生命支持 ROSC或复苏终止后的时段，应遵循复生、超生及延生的“三生”方略（复生、超生和延生），以使 CA 患者获得最佳生命之转归。包括气道管理、呼吸氧合、循环支持等、目标温度管理（应尽快使用多种体温控制方法将患者的核心体温控制在 32-36℃，并稳定维持至少 24 h，复温时应将升温速度控制在 0.25-0.5℃ /h）以及神经功能的监测与保护。审阅送检病历认为，医方在CA复苏过程中存在瑕疵。
6.羊水栓塞患者初步诊断、辅助检查、初级ABC急救措施同时进行；（正压给氧100%浓度氧气)必要时气管插管或气管切开；抗休克至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液；血管活性药物首选多巴胺静点；抗过敏可选地寒米松、氢化可的松等；缓解肺动脉高压用婴粟碱30-60mg小壶，100-200mg静点维持，氨茶碱25Omg静滴等；纠正酸巾毒；防治DIC以及心衰、肾衰。审阅送检病历认为，其在羊水栓塞后的抢救流程及用药方面存在欠缺。
2.自身疾病特点
羊水栓塞系指羊水进人母体血循环后引起肺栓寨、休克、弥散性血管内凝血（DIC）肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。罕见又致命，死亡率高达75以上。起病的根本原因目前尚不清楚。
（二）所引用的评价指南/共识的特点
以上所参考的“专家共识”、“临床诊疗指南”等多经过循证医学归纳、总结，但部分观点仍在研讨、发展过程中，且“共识”、“指南”中的观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。
综上所述，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）相关条款之规定，结合当时、当地医疗条件及技术水平等客观因素分析认为：A（以下简称“医方”）对患者李巧阁实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果之间存在因果关系；医疗过错参与度/原因力大小建议拟轻微-次要作用为宜。
六、专业论证意见
1.A（以下简称“医方”）对患者李巧阁实施的诊疗行为存在医疗过错；
2.该医疗过错与患者的损害后果之间存在因果关系；
3.医疗过错参与度/原因力大小建议拟轻微-次要作用为宜。
论证人：李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一八年八月十五日
附件：1、部分参考文献（略）；2、特别说明（ 送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，仅供委托人参考使用，不得作为上访、投诉依据） |
