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| 手术误伤隐瞒12年 主观病历露马脚 谈谈主观病历真的不给复印吗 |
| 日期：2018/9/12 浏览次数：406 |
| 手术误伤隐瞒12年 主观病历露马脚 谈谈主观病历真的不给复印吗
原创： 司法鉴定网 司法鉴定网 2月24日
众所周知，出现医疗纠纷时，从医院到法院，大多数都认为主观病历不得给患方复印。这是一种错误认识，侵犯了患方的知情权，有时还会医方带来不利影响。让我们从一医疗纠纷案例及相关法律规章文件说起。
注：所谓主观病历，是指医务人员通过对患者病情的观察和治疗、对病史的了解和掌握，进行综合分析后所做的记录，反映了医务人员对患者疾病及其实施医疗行为的主观动机，包括病程记录、上级医师查房记录、死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录等内容。
【案例】
万某因胆石胆囊炎于2003年5月19日至2003年5月29日在四川某市二医院（以下简称“二医院”）住院治疗，并于2003年5月21日下午在全麻下行腹腔镜中转开腹胆囊切除术、胆肠吻合术。2003年5月29日万某出院。
2014年6月5日万某因出现剑突下疼痛不适，呈阵发性胀痛，伴有腰背部放射痛到成都军区总医院住院治疗。入院诊断为：胆总管结石，出院诊断为胆管轻度扩张，脑梗塞后遗症，胰管扩张，肝功能不全，胆囊切除术后，偶发性房室性期外收缩。2014年6月10日的《成都军区总医院全军普外内镜室》EPCR检查所见载明：“考虑曾行胆管横断胆肠吻合术。故检查治疗结束。”。
2015年6月2日（即知晓“胆肠吻合术”后近1年），万某诉至法院，要求二医院赔偿损失，并要求对二医院是否有医疗过错以及对万某造成的损害后果、后续医疗费等进行鉴定。法院依法予以准许。
2016年3月20日，某司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：
1.某医院在万某的诊疗过程中存在过错；
2.某医院的过错因素是万某胆肠吻合术损害后果的主要因素；
3.被鉴定人万某属于九级伤残；续医费见分析说明；护理期限评定为60日。该鉴定意见的分析说明中载明：“被鉴定人万某因胆石胆囊炎行胆肠吻合治疗，2014-06经手术治疗后病情稳定，目前无续医费认定的依据。后期如发生胆道感染、吻合口狭窄等并发症，以实际产生情况确定。”
另外，法院查明，
1.万某提交的二医院住院病案首页载明出院诊断为：“胆石胆囊炎（萎缩性）”。万某提交的住院病案无二医院所提交病案的第二页。二医院提交病案的第二页载明手术、操作名称“腹腔镜中转开腹胆囊切除胆肠吻合术”；
2.二医院提交的病程记录（作者注：本案主审法官认为此记录存于主观病历，主观病历病人不能查阅复印）中2003.5.21术后记录载明“在分离处理中不慎损伤胆总管中段，遂中转开腹，将粘连分离后……”。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。万某在二医院进行内腹腔镜手术，因医生在分离处理中不慎损伤胆总管中段，遂中转开腹，并行胆肠吻合术。经某司法鉴定中心鉴定，二医院存在过错，且该过错是万某胆肠吻合损害后果的主要因素。故二医院应对万某在手术中受伤造成的九级伤残及相应损失，承担主要责任。
本案的争议焦点为本案是否已过诉讼时效（已经超过了因身体受到伤害要求赔偿的1年的诉讼时效）。法院认为本案并未超过诉讼时效。法院认为二医院提交的证据不足以证明万某及其家属在2003年5月29日出院后即知晓其行了胆肠吻合术。具体分析如下：
1.二医院提交的病案第二页虽载明万某行了胆肠吻合术，但万某提交的病案中并没有该页。病案是二医院给万某复印提供，二医院无证据证明复印了该页，且也无证据证明万某在到军区医院治疗之前已复印了该病历；
2.二医院提供的记录病程的主观病历虽然记载了胆肠吻合术相关的内容，但主观病历由二医院保管，万某复印住院病历时并不能复印主观病历；
3.二医院签署的病员同意手术治疗协议书仅告知了因粘连、炎症重需中转开腹的可能，并未告知万某可能行胆肠吻合术。
根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条“下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的；……”第一百三十七条“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时计算。但是从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间。”本案中二医院无证据证明曾告知过万某其在手术中因不慎损伤胆总管中段而行胆肠吻合术。万某2003年在二医院行胆肠吻合术，行胆肠吻合术之日即权利被侵害之日，从2003年起计算至今未超出二十年的长期诉讼时效。万某于2014年6月5日在军区医院治疗时发现曾行胆肠吻合术，并于2015年6月2日在法院起诉，从万某知晓权利可能被侵害的2014年6月5日起计算至2015年6月2日并未超出一年的诉讼时效。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”二医院提交的病程记录中的2003.5.21术后记录载明“在分离处理中不慎损伤胆总管中段，遂中转开腹……”，且经鉴定二医院在诊疗过程中也存在过错，且为损害后果的主要因素。因此二医院应当承担万某因医疗损害造成的损失中的主要赔偿责任。
法院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”，以及第四条第一款第（八）项的规定“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：…（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，二医院对其免责的主张负举证责任，虽然二医院的病历中记载了对万某行胆肠吻合术，但其并未举证证明已经该病历完整复印交付给万某，并将胆肠吻合手术告知了万某。二医院主张胆肠吻合手术后告知了万某的家属，并没有提供证据证明，而万某也不认可该主张，故二医院应承担举证不能责任，其主张万某起诉超出诉讼时效的理由不成立。虽然二医院认为在对万某行胆肠吻合术时没有过错，但根据一审法院委托的某司法鉴定中心作出的鉴定意见，二医院在万某的诊疗过程中存在过错，二医院的过错因素是万某胆肠吻合术损害后果的主要因素，故二医院主张免赔的理由不成立。
2016年，二审法院参考司法鉴定意见，二医院应承担主要责任，法庭认为二医院的过错参与度以70%为宜，故二医院应承担各项损失的70%赔偿责任。
【点评】
从本案中，医疗过错在主观病历中记载了，但患者因医院不给复印主观病历而无法知晓（主审法官也是认为诉讼前主观病历不能给患者复印）。当13年后在其它医院就医时，才发现当初做了胆肠吻合术，就此将医院告上法院。在案件审理及司法鉴定过程中，通过主观病历发现了医疗过错的原因。
一、医疗纠纷未进入诉讼程序时，不允许患方复印主观病历违反规定吗？
不一定。这要分病种、地区或医院的，例如不允许患方复印主观病历在深圳就违反规定，解放军第二五一医院就允许患方复印全部病历。允许给患者复印，并不违反规定，这个决定权在医院。关于提供病历的相关规定如下：
2002年《医疗事故处理条例》
第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。
当事人应当自收到医学会的通知之日起１０日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：
（一） 住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；
（二） 住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；
（三） 抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；
（四） 封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；
（五） 与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
2009年《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（二） 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三） 伪造、篡改或者销毁病历资料。
2011年《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》七、鉴定材料的范围包括：
(二)患者的门诊病历原件及复印件，完整的住院病案原件(病历、病程记录、手术记录、特殊治疗告知书、谈话记录及各种检查、检验报告单、会诊讨论记录等客观性病历资料和主观性病历资料)及复印件，与疾病诊治相关的病案资料复印件、病理切片、影像资料等;
(三)医患双方书面陈述材料;
2013年执行的《精神卫生法》
第四十七条 医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年。
2013年《广东省医疗纠纷预防与处理办法》
第十八条 患者及其近亲属或者其委托人有权复印或者复制门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。复印或者复制时应当有患者及其近亲属或者其委托人在场。
发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。纠纷处理完结6个月后医疗机构可以启封封存的病历资料。
2014年执行的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：
（一） 该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二） 经办人本人有效身份证明；
（三） 经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
2016年执行的《司法鉴定程序通则》
第十二条 委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。司法鉴定机构应当核对并记录鉴定材料的名称、种类、数量、性状、保存状况、收到时间等。
诉讼当事人对鉴定材料有异议的，应当向委托人提出。
2017年开始执行的《深圳经济特区医疗条例》
第五十条 患者或者其代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人有查阅或者复印、复制病历的权利。
需要查阅或者复印、复制病历的，对已完成的病历，医疗机构应当在正常工作时间六小时内提供查阅或者复印、复制服务；未完成的病历应当在规定的时间内完成。医疗机构应当对复印、复制的病历加盖与原件相符的证明印记并标注复印、复制时间。
发生医疗纠纷的，医疗机构应当立即通知患者或者其代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人到医疗机构共同封存病历和检验样本等。医疗机构未按照规定履行通知义务的，由医疗机构承担相应不利后果，无法通知的除外。
从以上可看出，立法者初衷认为病历是重要证据，只是为了防止患方在治疗阶段，获取主观病历后，可能会给诊疗工作带来不利影响，但从未禁止复印主观病历，只是很多人将此曲解为禁止患方复印。因此，有些疾病、有些地区通过立法的形式来保障患方获取主观病历的权利。
二、医疗纠纷时，不允许患方复印主观病历合理吗？
不合理，严重侵犯患方的知情权。患者的知情权指公民患病到医疗机构救治，对与自己生命健康权益相关的情况享有知情了解的权利，即患者享有从到医疗机构救治开始至康复出院或产生医疗纠纷并得以解决时止的一切相关情况的知情权，可以造成以下影响：
1.在医疗纠纷之前，患方只有通过全部病历，才能更全面了解自己的病情、了解医方水平及救治方案，以及可能产生的后果，真正体现知情权。
2.从医疗纠纷处理时，需要双方提供陈述材料。此时就产生极度的不公平：医方掌握全部病历，如在封存病历前，还可以按照规定修改主观病历；患方仅能拿到客观病历。这使得协商、调解效果不佳，很容易逼迫患方转为诉讼，以期获得公平。
3.从医疗损害司法鉴定来看，很容易造成未尽告知义务、侵犯患方的知情决策权，存在医疗过错，承担赔偿责任。
三、在当前情况下，患方怎样才能获取主观病历？
在部分地区或医院，患方可复印主观病历。在获取不了主观病历的，只有通过诉讼，患方才有获取主观病历的机会。在医患双方发生争议时，为保障患者能够为解决争议、维护权益提供相应证据，应赋予患者查阅和复制主观性病历的权利。实践中，在发生纠纷后，患者要求复印医疗机构提交给法院的所有病历资料，法院通常予以准许。一些医疗机构对法院允许患者复印其提交给法院的所有病历的做法提出异议，认为按照《医疗事故处理条例》的规定，患者仅有权复印客观性病历，而无权复印主观性病历。应当说，医疗机构在这方面实际上存在着误解。依据《民事诉讼法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等相关司法解释的规定，医疗机构提交的所有病历资料均为证据材料，患者作为一方当事人有权了解对方提交的所有证据材料，当然也有权复印。另外，在诉讼期间提交的司法鉴定，诉讼当事人对委托人所提交的鉴定材料有异议的，可向委托人提出，这也构成了患方作为诉讼当事人对主观病历获取的可行性。理由如下：
1．从证据交换原则来看
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十七条规定，证据应当在法庭上出示，由当事人质证，未经质证的证据不能作为认定案件事实的依据。即证据必须相互交换，没有相互交换的证据不能用于质证。证据交换的主要功能有：明确争论要点，保全证据，防止突袭、创建诉讼主体间的公平论战，促进、达成和解，便于诉讼的提起和进行等。证据交换的首要功能在于对客观真实的追求，让事实本身来决定案件的最终结果，而不是依靠证据突袭或诉讼技巧。由于医疗相关鉴定的所有材料也应视为证据，据此推定，则主观病历也应进行交换质证。同时，如果医方将主观病历作为民事诉讼的重要证据，那就更应该和患方交换。而实际情况是很多医疗侵权诉讼中，医方在开庭前才拿出主观病历，这样靠证据突袭不利于诉讼的公平进行。尽管在医疗纠纷诉讼实际运用中，有的法院根据证据交换原则，要求医方将包括主观病历资料在内的全部病历资料与患者交换，但是这样做的实质是允许患者复印主观病历资料，结果是医方根据《条例》和《规定》进行抗辩。
如果法院要求医方提供主观病历，则应该按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及时进行证据交换。
2．从民事诉讼证据的真实性、关联性、合法性来看
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十条规定：“质证时，当事人应当围绕证据的真实性、关联性、合法性，针对证据证明力有无以及证明力大小进行质疑、说明与辩驳。”在不良后果发生后，可能出现医疗纠纷时，医务人员可能违背客观事实对主观病历资料进行修改，这一过程有可能发生在主观病历封存之前。如果主观病历被篡改，对于其真实性的鉴定也存在困难，因为主观病历可以在事后完全推翻重写，而患方并不知情。民事证据的关联性是指民事证据必须与证明对象之间存在着内在联系，能够说明证明对象的真实情况，或者由于这材料的存在，使证明对象的真假更为明晰。主观病历与医疗事故侵权纠纷中的证明对象——医疗机构和医务人员是否有过失、医疗活动与损害后果之间是否有因果联系之间存在关联性不言而喻，因此从关联性来讲，主观病历对于医患双方都至关重要。
但由于从主观病历中提取与医疗事故争议有关的信息需要相当专业的背景知识，这对患方是不公平的。同时作为案件裁判者的法官也不具备医学知识，所以即使医方用主观病历进行举证，对于涉及医学的专业问题，法官也难以直接判断出医疗行为是否有过错以及与患者的损害后果之间是否存在因果关系。因此，我国有的地方法院要求医疗侵权诉讼首先必须申请医疗相关鉴定，以避免法院对医疗侵权事实认定不清。如果法院根据主观病历等资料无法进行事实认定时，则应该委托相关机构进行鉴定。
3．从法律位阶来看
《条例》和《规定》均规定患者可以复印的是全部病历资料的其中一部分客观病历，显然这与《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》证据交换原则冲突。按照法律冲突的解决规则，不同位阶的法律发生冲突时，高位阶的法律效力优于低位阶的法律效力。宪法规定，行政法规不得同法律相抵触。
在医疗事故处理领域，《民法通则》属基本法律，《条例》和《规定》是由国务院、卫生部等行政部门制定的行政法规，它的位阶低于《民法通则》，不得同《民法通则》相抵触。
以上法规文件，可从《司法鉴定网》公众号里搜索到。欢迎大家交流、咨询。
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