北京京城明鉴法医学研究院
法医学论证意见书
京法[2019]医论字第012号
 一、基本情况
委 托 人：xxx
委托事项：xx县妇幼保健院、xx省儿童医院及xx大学湘雅医院对xxx之子的诊疗行为是否存在医疗过失行为；若存在医疗过失行为，该医疗过失行为是否与其损害后果之间存在因果关系；明确参与度/原因力大小。
受理日期：2019年2月17日
送检材料：xx县妇幼保健院、xx省儿童医院及xx大学湘雅医院住院病历复印件各1份。
论证日期：2019年2月14日～3月17日
患 者：xxx之子，男。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2013年1月14日xxx主因停经9月+，阴道见红入院，当日行剖宫产术娩出一男活婴。术后患儿被诊断为重症肺炎、吸入综合征等，经治疗后，出现化脓性脑膜炎并多次行手术治疗。现委托人对患者所就诊的上述医院的诊疗行为存有异议，故我院指派“有专门知识的人”对上述委托事项进行法医学分析、研究。
(二)文证摘抄
1.xx市芙蓉区红十字医院超声影像系统诊断报告单摘：
超声提示：宫内单活胎，约11+周左右。
2.xx县妇幼保健院住院病案（住院号：C1300xx）摘：
入院诊断：1、G3P1宫内妊娠38+3W，LOA,活胎；2、瘢痕子宫；3、巨大儿。
出院诊断：1、G3P2宫内妊娠38+3W，LOA,活婴；2、瘢痕子宫；3、胎儿宫内窘迫；4、腹茧症。
分娩或手术日期：2013年1月14日
手术名称：剖宫产术。
手术步骤：取下腹部（正中）原切口瘢痕组织，沿原切口直切口长约13cm，依次切开腹壁各层，打开腹腔，见腹腔与子宫前壁下段黏连，平整性钝性分离粘连带进腹，......刺破羊膜囊，见（黄绿色）羊水流出，量约1000ml,......顺利娩出一活婴，挤出口、鼻腔分泌物，断脐后交台下处理，......胎盘着床于子宫后壁，探查双侧附件及子宫因腹茧症，暴露不满意。附：新生儿，男，体重3400g，外观无畸形，Apgar:1评10分，2评10分，脐带长68cm。
产科护理记录：2013年1月14日 10:42 胎儿娩出。11:30安返病房。
新生儿护理记录：xxx毛毛 1月14日10:42出生，面色红润，体温正常。16：00体温35.0℃嘱其加强保暖。20:00体温35.0℃嘱保温。21:00 体温35.0℃新生儿因体温低转儿科。
长期医嘱单摘：xxx毛毛 1月14日11:00新生儿护理常规。21:00因低体温转儿科。
临时医嘱单摘：1月14日10:45 字迹不清，乙肝疫苗 10mg,三角肌注，卡介苗0.1ml皮内注，乙肝高价免疫球蛋白100IU肌注。
3.xx县金穗医院住院病案（住院号：14xx）摘：
首次病程记录：1月14日 23:00。
病例特点：（1）患儿，男，生后约半天，病程约半天。（2）临床表现：低体温及嘴唇发绀约半天；（3）既往史：其母孕期未行唐氏筛查。（4）查体：T35.0℃ P:138次/分 R:52次/分 Wt:3.4Kg 足月儿貌、发育可，反应差，哭声欠响亮，呻吟。皮肤弹性尚可，前囟1.5*1.5cm2、平软，后囟未闭。无头颅血肿、产瘤；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口唇发绀，胸廓未见异常，三凹征阳性，双肺呼吸音减低，双侧肺可闻及少量细湿性啰音。四肢肌力、肌张力下降。神经系统：觅食反射减弱、吸吮反射减弱、拥抱反射减弱、握持反射减弱。（5）辅助检查：胸片：支气管炎，右肺门大片状密度增高影，考虑胸腺影，......。
初步诊断：1、新生儿肺炎2、新生儿呼吸窘迫症？3、新生儿缺血缺氧性脑病？4、新生儿颅内出血？5、先心病？
科主任查房记录：建议家属转上级医院诊疗，家属理解并同意。予出院并协助转上级医院治疗。
4.xx省儿童医院住院病案（病案号：3398xx）摘：
入院诊断：1、气促发绀查因：1）新生儿重症肺炎2）新生儿吸入性综合征待排3）新生儿呼吸窘迫综合征待排；2、新生儿I型呼吸衰竭；3、新生儿代谢性酸中毒。
辅助检查：血常规示白细胞计数13.57×109/L;痰普通培养无细菌生长。血液培养无菌生长，床旁胸片（01/15）示双肺纹理增粗、紊乱，两肺野内带可见斑片状影，双肺门影不大，未见结节状影，心影增大，心胸比约0.6，诊断意见：肺炎。心脏彩超示：1、房间隔缺损（右向左）2、动脉导管未闭（双向分流）3、肺动脉高压。左心收缩功能正常范围。床旁头颅彩超、腹部+肠道彩超示1、右侧脑实质出血2、左侧侧脑室稍宽3、右侧侧脑室显示不清、右侧脉络丛轮廓模糊。头颅MRI示：1、考虑右侧顶叶血肿并脑室系统内积血；双侧小脑半球后方及小脑幕区出血2、缺血缺氧性脑损伤？脑电图示异常新生儿脑电图：1、尖波各区多量多灶性发放2、右侧前、中颞区尖波节律性发放。脑脊液生化示总蛋白1.55g/L;乳酸脱氢酶888.5IU/L；葡萄糖0.71mmol/L蛋白增高，糖降低；脑脊液常规示颜色暗红色；透明度微浊；潘氏试验++；
治疗过程：入院后予经鼻无创持续正压给氧1天及气管插管呼吸机辅助通气3天，....
目前诊断：1、新生儿重症肺炎2、新生儿I型呼吸衰竭3、颅内出血IV°4、化脓性脑膜炎5、先天性心脏病1）房间隔缺损2）动脉导管未闭3）肺动脉高压6、新生儿代谢性酸中毒7、多器官功能损害（心、肝）8、新生儿贫血（中度）9、新生儿低钙血症。
出院诊断：新生儿重症肺炎、新生儿I型呼吸衰、颅内出血IV度并脑积水、新生儿化脓性脑膜炎、肺动脉高压、动脉导管未闭、先天性房间隔缺损、视网膜出血、心肌损害、肝功能不全、新生儿贫血、新生儿低钙血症。
5.xx大学湘雅医院住院病历（病案号：10176xx）摘：
主诉：发现抽搐、颅内出血后侧脑室增大36天。
入院诊断：颅内出血并脑积水，化脓性脑膜炎、继发性癫痫、先天性心脏病、贫血。
出院诊断：颅内感染、脑室炎，脑室腹腔分流术脑脊液漏，脑积水。
三、检验方法
（一）技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及临床诊疗指南/专家共识等相关规定，进行检验、审查。
（二）体格检查
缺席查体。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）关于对xx县妇幼保健院（简称“保健院”）诊疗行为的评价
1.关于诊断
（1）妊娠巨大儿者系指估计胎儿出生时体质量>4000g（新标准为4250g），产科检查胎儿估计体重为4300g，医方对胎儿估计质量与胎儿实际体重3400g偏差很大，已经超出一般估计允许误差范围，因此临床诊断为“巨大儿”存在误诊，医方存在医疗过失行为。
（2）瘢痕子宫系指2 次及以上剖宫产手术后再次妊娠者。本例孕妇既
往剖宫产1次，不符合瘢痕子宫的临床诊断条件，存在医疗过失行为。
（3）胎儿窘迫主要根据听胎心异常（胎心>160bpm或<120bpm）、胎动异常（减少或频繁）、胎心监测异常（NST无反应型或OCT阳性）、羊膜腔镜（羊水浑浊）以及B超生物物理评分（<6分）诊断。送检病历中，产科护理记录胎心音均为“空”，亦无胎心监测图及B超评分等，娩出时阿氏评分1、5min均为10'，医方作出“胎儿宫内窘迫”的临床诊断缺乏依据，不符合诊疗常规。
2.关于手术适应证
剖宫产手术指征包括巨大儿、瘢痕妊娠等，本例并不存在如上述巨大儿、瘢痕妊娠的诊断，医方选择剖宫产术缺乏手术适应证，其存在医疗过失行为。
3.剖宫产手术时机
剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠 39 周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠 39 周前实施。除非属急诊剖宫产手术（是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术）应争取在最短的时间内结束分娩。
本例孕妇为孕38+3W，拟行剖宫产术前并未出现威胁母儿生命的紧急情况，且生后患儿出现新生儿重症肺炎等，此时医方选择剖宫产术应充分将妊娠 39 周前剖宫产术潜在风险及剖宫产常规告知，如，剖宫产手术的指征和必要性、剖宫产手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症、夫妻双方及主管医师签共同签署知情同意书等告知家属并征得其知情同意后方可进行手术，对此，医方存在医疗过失行为。
4.新生儿娩出的处理：断脐、保暖、清理呼吸道（常规产科吸引，头娩出后挤口鼻，吸引）等。新生儿体温调节中枢尚未发育完善，容易受窒息、肺炎、新生儿热量摄入不足、缺氧、酸中毒、休克等抑制神经反射调节及棕色脂肪产热，以上皆可使新生儿发生低体温，甚至硬肿症。需要尽快复温同时控制感染、供给热量、矫正酸中毒和水电解质功能紊乱、纠正器官功能障碍等措施。
审阅医方病历，关于上述内容均无详细描述。1月14日21:00新生儿因体温低转儿科，并出现相应并发症，如其后上级医院诊断的新生儿吸入综合征、肺炎及呼吸窘迫综合征。
5.剖宫产术对新生儿的影响：①新生儿呼吸窘迫综合征；②发生新生儿产伤等。本例，医方在不具备剖宫产手术适应证情形下，选择剖宫产术，且术后随即出现了呼吸窘迫综合征、颅内出血可疑、重症肺炎等诊断，不能排除其与过失手术之间存在因果关系。
6.医方阿氏评分不规范；病历书写不规范，如：患者既往无手术史、新生儿出生记录性别“男”等。
（二）关于对xx省儿童医院（简称“儿童医院”）诊疗行为的评价
1.关于诊断
医方根据患儿主诉、现病史、既往就诊情况、查体以及辅助检查，分析诊断为新生儿重症肺炎，新生儿吸入综合征，新生儿呼吸窘迫综合征以及代谢性酸中毒等不违反诊疗常规。
2.关于治疗
（1）气管插管吸引：窒息+胎粪粘稠(或不太粘稠)者气管插管吸引。胎粪粘稠无窒息，婴儿活跃者应权衡利弊，如气管插管不困难，最好气管插管吸引；体位引流，高浓度湿化头罩给氧，保持安静；持续正压(CPAP)呼吸。上述方法无效考虑应用间断强制呼吸（IMV），因病变不均匀，注意各项参数选择及调整。为防止气漏发生可用SIMV，有条件的用较低频率(6-10Hz)的高频通气(HFOV)。广谱抗生素预防感染，用镇静剂，减少躁动。新生儿肺炎一般治疗注意保暖、超声雾化吸入，经常翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。
医方作出“新生儿吸入综合征、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿肺炎”拟诊诊断，在诊疗计划中除病历所记载的告病危、监测生命体征、无创持续气道给氧及预防感染外，在气道正压给氧前宜尽早先行气管插管吸引为佳，患儿于1月15日3时许入院，医方于1月15日8时许气管插管稍显延迟。
（2）新生儿肺炎注意水、电解质平衡与营养支持。抗生素的选用原则上应根据可能的病原菌选用敏感的抗生素，对出生后早期感染的肺炎，可选用氨苄西林，每日100mg/kg和氨基糖甙类抗生素。但注意应用要有指征，并要严格掌握剂量与疗程。杆菌性肺炎，可选用哌拉西林或头孢呋辛。对院内获得性肺炎病菌耐药，可选用第三代头孢菌素，若为葡萄球菌性肺炎用万古霉素。对沙眼衣原体肺炎用大环内酯类抗生素。呼吸道合胞病毒用利巴韦林喷雾吸人。
1月15日病程记录记载医方选择头孢噻肟抗生素时也可以考虑选择氨苄西林等，但1月20日病情好转，提示抗感染治疗有效。
（3）重症肺炎经反复雾化吸痰，症状仍不能改善，PaCO2>60mmHg继续升高者，提示呼吸道分泌物较多影响了通气，可考虑行支气管内冲洗，吸出气管和支气管内的分泌物。本例患儿经气道正压、氧疗等治疗，二氧化碳分压较低，氧分压可。
（4）新生儿颅内出血可与分娩时宫内缺氧或产伤相关。1月21日医方发现患儿抽搐后行TOCRH、脑电图及B超（脑实质出血）等检查并予镇静、止血药物治疗，不违反诊疗常规。
（5）新生儿贫血治疗首选新鲜血，需血量（ml）=体重（kg）x要求提高血红蛋白值（g/L）÷10*6.浓缩红细胞则为需量的1/2；铁剂补充。
本例患儿诊断为贫血（中度），未见相应对症性纠正贫血的治疗措施。
（6）新生儿化脓性脑膜炎抗菌治疗可选联合应用抗生素氨苄西林+头孢噻肟，葡萄球菌性脑膜炎可选用万古霉素。应用抗生素48小时后复查脑脊液。有明显颅压升高者，可选用20%甘露醇降颅压。
1月28日医方诊断为化脓性脑膜炎，诊疗计划中宜采用联合抗生素为佳。患儿经连续腰穿后仍有喷射性呕吐，提示颅内高压，宜积极选择降颅压治疗。口服乙酰唑胺可减少脑脊液的分泌。
（7）新生儿颅内出血血肿较大且可能危及生命，可能出现脑干压迫症状，需神经外科紧急处理，刻不容缓。如腰穿、脑室外引流、侧脑室-腹腔分流、Ommaya储液囊等手段。
本例患儿头颅影像学分度Ⅳ度出血，出血量较大，生命体征欠稳定，双下肢肌力偏高等，医方在决定选择保守治疗前，应与家属充分沟通、告知外科手术治疗与保守治疗的利弊、风险额替代医疗方案为宜。
（8）连续腰穿的指征是：Ⅲ°以上IVH后，经影像学检查确诊有梗阻性脑积水存在，而且侧脑室进行性增大，呈高张力改变。本例患儿尚未作出梗阻性脑积水的临床诊断等。医方选择有创腰穿手术适应证掌握欠严禁。连续腰穿存在的主要问题是继发感染，因此不能排除其后患儿颅内感染与不当连续腰穿并发症之间存在因果关系的可能性。
（9）新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)常并发动脉导管未闭（PDA）。在RDS早期由于肺血管阻力较高，易出现右向左分流;在恢复期肺血管阻力下降，出现左向右分流。RDS患儿PDA发生率可达30%-50%,常发生在恢复期，发生PDA时，因肺动脉血流增加致肺水肿，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。由于缺氧和酸中毒，RDS同时亦并发肺动脉高压。
（三）关于对xx大学湘雅医院（简称“湘雅医院”）诊疗行为的评价
1.医方根据患儿代主诉、现病史、既往史及辅助检查（B超、脑电图及眼底检查等）作出颅内出血并脑积水、化脓性脑膜炎、继发性癫痫、先天性心脏病及贫血的入院诊断不违反诊疗常规。但需根据脑积水发生时间、压力、部位、有无梗阻或临床状态分别进行细化诊断，如亚急性、高压脑脊液、梗阻性还是交通性等，以利于指导后续治疗方案。
2.颅内出血并脑积水治疗方法：包括临时性治疗方法和永久性治疗方法，前者包括药物疗法（渗透性利尿及利尿剂抑制脑脊液并降低颅内压）、手术治疗（间歇性腰穿、控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮下Ommaya囊植入术），后者包括脑脊液体腔分流术（目前仍然是主要治疗方法）、脑脊液颅内转流术。
2013年2月26日因颅内出血并脑积水医方行脑室外引流+头皮下储液囊植入术不违反诊疗常规，但应将可选替代医疗方案如脑脊液体腔分流术等予以告知患者为宜。Ommaya储液囊持续脑室引流7-10天，以后每隔3-4天用穿刺储液囊放液，直至脑脊液蛋白含量<0.5g/L时结束疗程。总疗程一般为2个月。9月9日因脑积水再次行脑室腹腔分流术，提示初次手术Ommaya囊植入效果不佳。
3.10月27日因脑积水脑室腹腔分流术后伤口渗液行侧脑室腹腔分流管拔除+脑室外引流术，11月1日因颅内感染、脑脊液漏脑积水行脑室镜下脑室冲洗+脉络膜烧灼术。提示手术切口修补不严密。
综上所述，xx县妇幼保健院、xx省儿童医院及xx大学湘雅医院对林恋菊之子的诊疗行为均存在医疗过失行为；该医疗过失行为与其损害后果之间存在因果关系；其参与度/原因力大小分别建议拟同等、轻微、轻微责任/作用为宜。
五、论证意见
1.xx县妇幼保健院对xxx之子的诊疗行为存在医疗过失行为；该医疗过失行为与其损害后果之间存在因果关系；其参与度/原因力大小建议拟同等责任/作用为宜；
2.xx省儿童医院对xxx之子的诊疗行为存在医疗过失行为；该医疗过失行为与其损害后果之间存在因果关系；其参与度/原因力大小建议拟轻微责任/作用为宜；
3.xx大学湘雅医院对xxx之子的诊疗行为存在医疗过失行为；该医疗过失行为与其损害后果之间存在因果关系；其参与度/原因力大小建议拟轻微责任/作用为宜。
论证人：刘洪田 副主任医师
李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一九年三月十七日
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