北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2019]医论字第016号
一、基本情况
委 托 人：王xx
委托事项：1.山东济南历城区xx中西医诊所对患儿xxx的诊疗行为是否存在医疗过失行为；2.若存在医疗过失行为，该医疗过失行为是否与患儿损害后果之间存在因果关系；3.明确医疗过失参与度。
受理日期：2019年4月15日
送检材料：1、专家论证意见协议书原件1份；2、2013年12月13日山东大舜司法鉴定所司法鉴定意见书（大舜司鉴所【2013】临鉴字第9xx号）复印件1份； 3、山东大学第二医院门诊病历复印件1份；4、山东大学xx医院住院病历（病案号0218xxx）复印件1份；5、济南市历城区人民法院民事判决书复印件1份。6、山东大学xx儿童医院济南市儿童医院住院病历（病案号0238xxx）复印件1份。
论证日期：2019年4月15日～4月29日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：xxx，男，4岁。
二、检案摘要
据送检材料载：患儿xxx，男，因“无明显诱因出现咳嗽，有痰，伴发热”，于当地诊所静滴克林霉素等，第5天静滴“清开灵”时出现意识不清，并出现惊厥发作。于2012年12月3日至山东大学xx医院住院治疗，2012年12月12日在山东大学xx儿童医院进行诊疗。后经山东大舜司法鉴定所出具鉴定意见书。现委托人委托我院对上述事项进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1、2012年12月3日山东大学xx医院门诊病历摘：
主诉：发热5天，昏迷20分钟。在当地诊所静点“克林霉素、清开灵、氨溴索”5天，今日静点“清开灵”时出现意识不清，呼之不应，双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，面色青紫...120转我院门诊。
查体：意识不清，昏迷，口唇青紫，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，咽充血，双肺呼吸音粗，无啰音。
2、2012年12月3日山东大学xx医院住院病历（病案号0218xxx）摘：
主诉：咳嗽5天，昏迷2.5小时。
入院诊断：1）昏迷原因待查，颅内感染；2）肺炎；3）药物反应待排
病程记录：12月3日15:54患儿一直昏迷状态，查体呼吸不规律，压眶无反应，双眼上翻。17:10出现惊厥发作，表现为双眼上翻，四肢抖动，口唇抖动，静推地西泮和苯巴比妥，患儿惊厥缓解后有眼球垂直震颤，提示病情危重。23:20血常规：27.77×109/L、中性粒细胞百分比：89.6%。12月4日：肺炎支原体IgM1:320（阳性），患儿昏迷状态，仍有发热，最高39.0℃，。12月5日：体温37.4-38.5℃，无明显惊厥发作，查体意识不清，压眶有反应...。白细胞12.9×109/L，全院会诊考虑神经系统感染可能性大，应用美罗培南抗感染，持续应用丙种球蛋白，抗病毒及支持治疗。12月6日：患儿体温渐降，无明显惊厥发作，颅脑MRI:双侧大脑半球灰质弥漫性肿胀。脑脊液培养未培养出细菌及真菌。12月7日：患儿仍意识不清，偶有左上肢抖动，于5:15出现牙关紧闭，痰鸣，给予吸痰，水合氯醛口饲，复查血气，均在正常范围内，脑脊液潘氏试验弱阳性。12月8日-9日：患儿共出现惊厥抽搐4次，持续时间1-3分钟。12月10日：患儿偶有咳嗽，有痰，无发热，无惊厥发作，持续低流量面罩吸氧，12月11日查体：神志清楚，不能言语，压眶有反应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双侧巴氏征阳性，可进流食，已排大便。12月12日患儿家长要求转院。
3、山东大学xx儿童医院济南市xx医院住院病历（病案号0238xxx）摘：
现病史：因“惊厥后意识不清10天”入院，查体：神志不清，伴阵发性烦躁、四肢舞动。神经专科查体：神志不清，反应差，眼球不能追视，可见眼球水平震颤，双瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射均消失。四肢肌力检查不配合，肌张力增高，双侧Babinski征阳性。入院诊断：缺氧性脑损伤，症状性癫痫。
诊疗经过：入院后予磷酸肌酸、鼠神经生长因子、甲钴胺营养神经，多种维生素支持治疗；氯硝西泮和左乙拉西坦口服抗癫痫。2013年12月16日头颅MR示：双侧大脑半球脑实质内弥漫性片状长T1、长T2信号影，结合临床考虑感染后遗性改变，生化结果显示：肌酸激酶250U/L，谷草转氨酶179U/L，谷丙转氨酶98U/L，乳酸脱氢酶1017U/L，α-羟丁酸661U/L；两次血沉结果为90mm/h、95mm/h,患儿诊断明确，病情稳定，与2012年12月17日转康复科行康复治疗。
12月18日康复中心查房记录：患儿现能进食半流质饮食，咀嚼吞咽慢，无呕吐，无惊厥发作，双眼不能注视及追视眼前物体，听声音有反应，不能寻找声源，不会哭、不会笑，不能发声，表情呆滞。目前诊断：（1）缺氧性脑损伤（2）症状性癫痫（3）肝功、心肌损害。以训练、高压氧治疗、营养神经药物治疗为主的综合康复治疗方法。
12月25日：患儿能笑出声，能哭出声音、未再肢体抖动，嗜睡情况消失，进食好，吞咽能力较好，大小便正常，继前康复综合治疗。
2013年1月4日：患儿夜间睡眠少，仅3小时左右，今晨出现双眼上翻、有时凝视，持续时间短，无规律性。口服抗癫痫药物，行长程脑电图检查。后续治疗中，给予小剂量甘露醇、地塞米松抗炎减轻脑水肿，1月28日改口服泼尼松治疗。2013年2月5日患儿出院。
4、2013年12月13日山东大舜司法鉴定所司法鉴定意见书（大舜司鉴所【2013】临鉴字第9xx号）摘：
鉴定意见：被鉴定人xxx患有缺血缺氧性脑病，遗有肢体功能障碍，鉴定为二级伤残；癫痫持续状态，鉴定为三级伤残；重度智力缺损，鉴定为四级伤残。
三、检验过程
（一）技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《乡村医生基本医疗服务诊疗指南》、《临床诊疗指南-小儿内科分册》、《临床诊疗指南-急诊医学分册》等相关规定，进行检验、审查。
（二）体格检查
缺席查体。
（三）阅片所见
未提供影像学片。
四、分析说明
对医方诊疗行为的评价
1.关于急性上呼吸道感染、急性支气管炎及病毒性脑炎的诊断。
（1）急性上呼吸道感染诊断
急性上呼吸道感染简称上感，是小儿时期最常见的疾病，有一定的传染性，绝大多数与鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等感染有关，亦可由肺炎支原体、溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和葡萄球菌等直接引起或继发感染所致。临床常根据受累及的部位而诊断为急性鼻(咽)炎、咽峡炎、咽(喉)炎、扁桃体炎等。幼儿患感冒后，往往全身症状重而局部症状轻，炎症易向邻近器官扩散而引起喉炎、气管一支气管炎、肺炎等并发症，故需要及时诊治。常见症状：①轻者只有鼻部症状，如流涕、鼻塞、喷嚏等，也可有流泪、轻咳、咽部不适，约在3～4天内自然痊愈。如炎症涉及鼻咽或咽峡部及扁桃体，常有发热(持续3～7天)，咽部肿痛，扁桃体、颌下或颈部淋巴结肿大，甚至发生恶心、呕吐或腹泻。②重者可突然高烧达39～40℃或以上，发冷、头痛、全身乏力、精神不振、食欲减退，睡眠不安，咳嗽频繁，咽部红肿或有疱疹及溃疡〔称疱疹性咽峡炎)。可有扁桃体肿大，出现滤泡、斑点状白色或脓性渗出物，咽痛和全身症状均加重，鼻咽分泌物由稀薄变黔稠，亦可有中耳炎、鼻窦炎、支气管炎等。高热者可出现惊厥、腹痛等。③血象白细胞在病毒感染时多偏低或正常，合并细菌感染时多增高，严重病例也可减低。临床诊断主要根据病史和临床表现，但需要与流感、流脑、猩红热、百日咳、过敏性鼻炎等进行鉴别诊断。
送检病历“门诊日志”症状/体征中载明有较为典型鼻部、咽部、临床表现及高热，乡村诊室不具备实验室化验条件情形下，医方据此可以做出“上感”诊断，不违反诊疗常规。但应进行相应鉴别诊断并予以记录，对此，医方存在瑕疵，但与其治疗效果及预后尚无本质因果关系。
（2）急性支气管炎是婴幼儿时期的多发病、常见病，多继发于上呼吸道感染。临床表现①发病可急可慢，多先有上呼吸道感染症状，逐渐出现明显的咳嗽。轻者无明显病容，重者可有发热、头痛、乏力、纳差、精神萎靡等，也可伴有腹痛、呕吐、腹泻等消化道症状。咳嗽一般持续7～10天。如不及时治疗感染，可向下蔓延导致肺炎。②胸部听诊有或多或少不固定的干性啰音及大、中湿啰音，咳嗽或体位变化后可减少或消失。③血象白细胞数正常或偏低，继发细菌感染者可升高。胸部X线检查多阴性或仅见双肺纹理增粗、紊乱。诊断要点：根据患儿的呼吸道症状、体征，结合辅助检查多可诊断。
同上，医方根据患儿上呼吸道症状、肺部体征作出急性支气管炎的临床诊断不违反诊疗常规。
（3）病毒性脑炎(病脑)是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎症。根据起病和病程特点，病脑一般可分为急性、亚急性、慢性，约半数病例有前驱症状，如发热、上呼吸道感染症状、流涕、头痛、倦怠;消化道症状，呕吐、呆滞、腹痛、腹泻;皮肤粘膜皮疹、关节痛、肌痛、眼结膜炎。此类表现可在脑症状出现前数日。通常急性或亚急性起病，数日或10余日内症状达高峰，有明显的脑实质损害症状，意识障碍，精神、行为异常，运动障碍，惊厥发作等。首发症状常以精神行为异常、意识障碍起病。大多有不同程度的意识障碍，淡漠、意识蒙咙、嗜睡、昏睡，重者昏迷。重症病毒性脑炎起病急而快, 发病重、临床表现复杂，若得不到及时的治疗，会危及患儿的生命, 还会遗留不同程度的后遗症。体征主要表现①锥体束征阳性或部分以锥体外系损害为主；②脑神经障碍面瘫、吞咽困难、咽反射亢进(皮质脑干束受损)，有多组脑神经受损伴肢体瘫痪应注意脑干脑炎。③失语、共济失调，眼震，语言障碍等。诊断要点：①急性或亚急性起病，多有发热。②有脑实质损害的症状及体征。③脑脊液检查2/3以上患者可呈非化脓性改变，同时还应进行病毒病因学检查，有条件时应于恢复期复查病毒病因学以指导治疗。④脑电图检查:大脑皮层广泛重度损害。⑤脑脊液中病毒DNA序列检测病毒特异性抗体阳性，有确诊意义。
根据送检病历所载患者临床表现（11月29日-12月3日）主要为“上感”、“急性支气管炎”的特点，虽部分病毒性脑炎患者有类似于“上感”、“急性支气管炎”的前驱症状，但作为诊疗常规思路，首先考虑小儿常见病、多发病并予以治疗，观察其治疗效果后逐步调整或确定诊断。因此，医方在12月3日之前未作出病毒性脑炎的诊断并不违反诊疗常规。急性支气管炎如不及时治疗感染，可向下蔓延导致肺炎。本例患儿于12月3日病情变化时转诊于上级医院后被诊断为肺炎，提示其符合既往患儿存在急性支气管炎蔓延至肺部的可能。
2.关于治疗
（1）关于急性“上感”、急性支气管炎治疗。
①一般治疗:充分休息，多饮水、给予有营养而易消化的食物、增加维生素。加强护理，保持室内空气新鲜和适当的温度与湿度。②对症治疗:发热:体温38℃以下，一般可不处理。高热或有热惊厥史者应积极降温；止咳化痰等；③抗病毒药物治疗；④抗生素类药物:链球菌所引起的咽炎或扁桃体炎，用青霉素类或第一代头孢菌素治疗，疗效较好。急性支气管炎并发细菌感染者，可选用适当抗生素。
本例患儿有青霉素过敏史，医方根据“上感”、急性支气管炎诊断施以抗病毒及清热解毒（清开灵有其适应证）中西结合治疗并不违反诊疗常规，且综合治疗后患儿呼吸道及发热症状明显改善。但医方在使用抗生素之前应明确为细菌、病毒感染后进行为宜，鉴于乡村卫生室不能行实验室化验血常规时，使用抗生素须慎重或充分告知患儿监护人。对此，医方存在医疗过失行为，但尚无充分、客观证据表明其与患儿最终的损害后果之间存在直接因果关系。
（2）病毒性脑炎治疗原则之一为激素治疗，本例患儿于12月3日突发病情变化时（抽搐、口吐白沫），医方虽考虑其系过敏而采用肾上腺皮质激素，但并不会因此而致患儿病情不利。
（3）患儿输液过程中突发病情变化，不能排除为病毒性脑炎自身疾病进展中的表现或清开灵药物反应所致。若系前者，如前所述，病毒性脑炎具有临床变化多样、起病迅速、病情重的特点，其前驱症状与呼吸道感染类同，作为常规诊疗思路首先考虑呼吸道感染疾病，若出现脑膜刺激征等脑部症状时，方考虑中枢性感染疾病可能，本例，未见病历有相关颈抵抗等病理反射阳性等记载；若系后者，主要考虑清开灵中水牛角及胆酸中的牛磺酸、金银花所含绿原酸对人体有致敏作用，出现过敏症状后，常规采用肾上腺皮质激素类药物，其可以直接作用于肾上腺素能α、β受体, 产生强烈快速而短暂的兴奋α和β受体效应, 对心脏β1-受体的兴奋可使心肌收缩力增强、心率加快。
本例，首先，医方使用清开灵有适应证，现有医学条件下，出现过敏不良反应难以防范和避免；其次，在出现过敏可能时，医方积极选择肾上腺皮质激素抗过敏并呼救120联系转诊，不违反诊疗常规。
综上所述，山东济南历城区xx中西医诊所对患儿xxx的诊疗行为存在医疗过失行为；目前尚难证实该医疗过失行为是否与患儿损害后果之间存在确切因果关系。
五、论证意见
1.山东济南历城区xx中西医诊所对患儿xxx的诊疗行为存在医疗过失行为；
2.目前尚难证实该医疗过失行为是否与患儿损害后果之间存在确切本质的因果关系。
论证人：刘洪田 副主任医师
李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一九年四月二十九日
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