北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2019]医论字第017号
一、基本情况
委 托 人：xx
委托事项：1.包头市xx医院对患者xxx实施的医疗行为是否存在过失；2.医疗过失行为与患者的损害后果是否存在因果关系；3.参与度（原因力大小）。
受理日期：2019年3月11日
送检材料：1、专家论证意见协议书原件1份；2、重新鉴定申请书1份； 3、2017年3月12日~4月6日包头市xx医院住院病历（住院号：201704xxx）（以下简称“医方”）复印件1份；4、2018年3月7日呼和浩特市xx医院司法鉴定所司法鉴定意见书（呼一医司法鉴定所【2018】临鉴字第3xx号）复印件1份；5、包头市xx医院目前诊断证明书、包头市xx医院诊疗说明复印件各1份；6、内蒙古自治区包头市青山区人民法院民事判决书复印件1份。
论证日期：2019年3月11日～4月24日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：xxx，女，57岁。
二、检案摘要
据送检材料载：患者xxx7月前无明显诱因出现便血，量不多，附于大便表面，半年来症状反复发作，逐渐加重，2017年3月12日于包头市xx医院就诊。门诊以“直肠肿物”收住入院，入院后诊断：直肠癌TxNxM0。患者于直肠癌术后出现吻合口瘘伴出血，失血性休克等情况。后经呼和浩特市xx医院司法鉴定所出具鉴定意见认为医方过错参与度为50~60%。现我院指派“有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1、2017年3月12日~4月6日包头市xx医院住院病历（住院号：201704xxx）摘：
病程记录：女性患者，因“间断性便血7月”入院，发病来，患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体质良好；患高血压10年。
查体：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压130/90mmHg； 患者一般情况可，查体合作，神清语利；听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。肛诊示：距肛门5cm可及硬质肿物，半环周生长，活动度可，指套染血阳性。
术前诊断：直肠癌TxNxMO，高血压Ⅰ期。
患者于2017年3月21日行直肠癌根治术，手术顺利。2017年3月25日8:01患者突然出现腹痛加剧，8:25患者出现心率增快，四肢厥冷，呼吸加快，血压无法测到，考虑失血性休克，遂行“急诊剖腹探查术”，术中见腹腔内有血液集聚，检查吻合口可触及有一瘘口，考虑诊断为吻合口瘘伴吻合口出血，故于9时40分开始行“经腹会阴联合直肠肛管切除术+乙状结肠造口术”。患者术后第1天一般情况差，3月26日10:30抢救记录：患者9:10血氧下降，9:25突然出现呼吸心跳骤停，意识丧失，给予胸外心脏按压，气管插管；10:10患者呼之不应，意识未恢复。2017年4月1日8:44患者仍处于昏迷状态，4月6日查房后继续抗生素使用、营养支持、对症治疗、被动适当活动肢体。
2、包头市xx医院2017年6月11日诊断：心肺复苏术后（呼吸、心跳骤停）缺氧缺血性脑病，直肠癌术后，高钠、高氯血症，低蛋白血症，高血氨症，肺部感染，胸腔积液，腹腔积液，高血压2级，手术切口感染。
3、2018年3月7日呼和浩特市xx医院司法鉴定所司法鉴定意见书（呼
一医司法鉴定所【2018】临鉴字第3xx号）摘：
鉴定意见：包头市xx医院对xxx诊疗过程中存在过错，过错与损害之间存在因果关系，建议参与度为50%-60%。
四、检验过程
（一）技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及“临床诊疗指南”“专家共识”等相关规定，进行检验、审查。
（二）医疗陈述会
详见送检“呼一医司法鉴定所【2018】临鉴字第3xx号”鉴定文书所载。
五、分析说明
1.医方根据患者主诉、现病史、专科查体（如常规肛门直肠指检）等，初步诊断为直肠癌不违反诊疗常规。
2.直肠癌（T2-4,N0-2,M0）必须行根治性手术治疗，低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术。患者肿瘤分期T3N1M0,中分化腺癌，距离肛门5cm，医方选择经腹会阴联合术式符合诊疗常规。
3.术后一般监测包括BP（收缩压<90mmHg或脉压<20mmHg）、脉率（无心脏病者心率增至100～120bpm）、休克指数测定（脉率/收缩压>1.0～1.5）以及尿量（<25ml/h,比重增高）均提示失血/失液性休克。
医方风险告知也载明“术后出血可能，要积极监测生命体征及腹部体征”，但送检病历中未见3月25日8时前的相关监测报告。低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续。对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测。
4.术后第1天（3月22日）引流量约220ml，术后第2天（3月23日）引流量约15ml，术后第3天（3月24日）引流量约5ml，术后第4天（3月25日）引流量约21ml,3月25日8:01病程记录记载骶前引流出大量新鲜血。
患者引流量从术后第1天至第3天逐渐减少到5ml，第4天（6:02病程记录）突然增加至21ml，直至8:01病程记录记载骶前引流出大量新鲜血期间（长达2小时），未引起医方重视，不利于突发病情的紧急处理。
5.术后并发骶浅静脉出血极为凶险，主要原因为术中止血不充分、结扎线脱落、术后伤口负荷压过大或术前后血压波动。疑为术后内出血（不论是骶前静脉损伤还是吻合口瘘），快速开放静脉通路补充血容量。其次，即便是急诊会诊要求10min到场。
患者于3月25日8:01病程记录记载骶前引流出大量新鲜血，约半小时（8:26）建立静脉通道，提示其抗休克措施采取欠及时。期间，患者生命体征、血气分析情况未见护理记录描述，不利于病情分析判断。
6.直肠癌术后并发吻合口瘘、吻合口出血主要系手术操作不当，如缝合针距过疏、缝线松脱，吻合器吻合组织过厚或厚薄不均、切割不全或吻合钉成形不佳；吻合口血供不良、局部张力过大及吻合口病变残留、吻合口脂肪嵌入均可致吻合口瘘。
7.抗休克一般紧急治疗措施包括：（1）头和躯干抬高20～30°、下肢抬高15～20°体位，以增加回心血量；（2）保持呼吸道通畅；（3）早期给予面罩或鼻管吸氧（早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送）；（4）注意保暖。
审阅送检病历认为，上述相关“一般紧急治疗”措施采取措施不充分，存在医疗过失行为。
8.怀疑存在活动性出血时，目前推荐止血用药为氨甲环酸（尽快静脉使用），白眉蛇毒血凝酶使用说明书注意事项中载明“动脉、大静脉受损的出血，必须及时外科手术处理”。
3月25日8:11医方选择注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭）止血需慎重考虑或说明其替代医疗方案为宜。
9. 气道管理：对于失血性休克患者来说，如果自身不能维持其气道通畅及有效通气，快速诱导麻醉插管是保证气道安全的确切方法。
10.低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药。包括多巴胺。盐酸多巴胺注射液使用说明明确规定：补充血容量后休克仍不能纠正者方有使用该药的适应证，在“注意事项”中强调应用本品前必须先纠正低血容量。
本例患者8:25测BP=0，8:26建立静脉通道快速推入多巴胺（与临时医嘱8:59执行盐酸多巴胺注射液不一致），显然不符合药品使用说明书规定。机体失血时，心、血管系统有效容量不足，此时使用多巴胺收缩外周血管及增加心排出量，会出现暂时性/一过性BP升高，但很快因外周血管持续处于收缩状态，但血管内有效循环血量不足，反而进一步加重心、脑等重要脏器缺血状态。病历载9时许患者出现呼吸急促，BP下降、血氧饱和度降低（给予吸氧），9时25分突发呼吸、心跳骤停。从患者起病、医方用药情况及患者病情变化过程分析，不排除该损害后果与医方不当使用盐酸多巴胺注射液密切相关。
11.失血性休克救治原则分为4期，第一期急救阶段，治疗目标为积极控制出血，最大限度维持生命体征平稳，保证血压、心输出量在正常或安全范围，实施抢救生命的策略；第二期优化调整阶段，治疗目标为增加组织氧供，优化心输出量及血乳酸水平；第三期稳定阶段，治疗目标为防止器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应高度警惕；第四期，阶梯治疗阶段，治疗目标为撤除血管活性药物，应用利尿剂或肾脏替代疗法调整容量，到液体平衡，恢复内环境稳定。
失血性休克患者通常出血量较大，及早进行快速输血维持血容量，改善微循环灌注，保证主要脏器的氧供。针对存在活动性出血的患者，应首选固定比例的成分输血，并应尽快过渡到以实验室检查结果为指导的输血预案上。对于成人患者进行输血治疗时,不建议使用晶体液补液,血浆与红细胞的比例为1:1。输入晶体液会导致稀释性凝血病发生，提升血压使已形成的血凝块脱落进一步加重出血,血液黏稠度低不易形成新的血凝块,同时还增加了发生ARDS和MOF并发症的风险；考虑对机体止血的不良影响,胶体也建议限制使用。
临时医嘱记载：8:34、21:59分别备血浆，23:00开始输入冰冻血浆400ml，结合病程记录分析，医方关于抗休克抢救治疗欠规范，存在医疗过失行为。
12.对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血。纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏;不主张常规使用碳酸氢钠。
13.其他。入院记录病史陈述者为“患者本人”，病史情况属实签字人为“程大伟”，若存在“不宜告知病情情形”时，可通过患者授权后代签。
综上所述，包头市xx医院对患者xxx实施的医疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与患者的损害后果（主要系指植物生存状态）之间存在因果关系；医疗过失参与度（原因力大小）建议拟主要作用/责任为宜。
六、专家意见
1.包头市xx医院对患者xxx实施的医疗行为存在医疗过失；
2.该医疗过失行为与患者的损害后果（主要系指植物生存状态）之间存在因果关系；
3.医疗过失参与度（原因力大小）建议拟主要作用/责任（75%）为宜。
论证人：刘洪田 副主任医师
李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一九年四月二十四日
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