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| 是否因注射疫苗引起的急性脊髓炎？ |
| 日期：2019/9/5 浏览次数：864 |
| (一)案情摘要
据送检材料载及委托人述：患儿孙晓，女，于2019年3月20日在XX市疾控中心接种无细胞百白破疫苗，2019年5月15日，孙晓因“发热、四肢无力半天余”入住SS第一附属医院PICU，诊断为急性脊髓炎；后又于2019年6月12日就诊于YY儿童医院，并进行后续住院治疗。家长认为患儿所患疾病与接种疫苗有关，现委托我院“具有专门知识的人”对上述委托事项进行法医学研究、论证。
(二)案例分析
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
患儿于3月20日接种百白破，5月15日出现发烧等症状，随后被诊断为脊髓炎（脑组织、脊髓中枢神经系统脱髓鞘改变），目前遗留有明显后遗症状。
1.关于知情告知
常规接种医师需问询告知患儿家属若其存在急、慢性疾病急性发作期或发热者禁忌接种，对此，须有相关证据佐证。
2.因果关系分析
（1）从定义方面分析，提示ADEM与预防接种疫苗史相关。
国际上尚无广泛应用于监测、临床诊断的 ADEM 病例定义，缺乏特异性的诊断标准，布莱顿协作组脑炎工作组制定了 ADEM 病例定义，按照确定程度，其诊断标准分为1-5级。急性播散性脑脊髓炎（ADEM）是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，Perdrau 和 Greenfield 等认为，ADEM是发疹性疾病和接种疫苗后的病理反应。MihaiC 等直接将ADEM分为感染后脑脊髓炎、接种疫苗后脑脊髓炎类型。
（2）从发病机制方面分析，提示ADEM与预防接种疫苗史相关。
ADEM 的发病机制一般认为是T淋巴细胞（T 细胞）介导的自身免疫性疾病。病毒机制认为，疫苗相关成分理论上可以直接破坏髓鞘膜，可以进入宿主细胞膜中的病毒特异性多肽，从而引起对感染细胞的体液或细胞免疫反应。或者疫苗中某些成分的结构与中枢神经髓鞘有共同抗原决定簇，导致自身免疫反应，感染或接种疫苗最终干扰宿主髓鞘蛋白质的自身耐受性，引起免疫调节机制紊乱，导致疾病的发生。
（3）从流行病学方面分析，提示ADEM与预防接种疫苗史相关。
随着扩大免疫规划的实施，预防接种覆盖人群范围的扩大， 预防接种异常反应的数量也随之增加。NoorbakhshF等研究ADEM发病率为0.4/10万～0.8/10万，ADEM前驱事件（感染或接种疫苗等）与 ADEM 发病一般间隔 2～30d。Chakravarty A的研究显示，接种疫苗后发生ADEM。国内吴洁对10例临床诊断为 ADEM研究显示发病前有接种疫苗史。李树华对 2001 年 2月～2007 年 3 月入住复旦大学附属儿科医院的 68例 ADEM 患儿的临床资料分析显示3例患儿在发病前1.5个月内有预防接种史。
（4）从临床表现分析，提示ADEM与预防接种疫苗史相关。
典型的 ADEM 病前 1 个月内常有前驱感染史或接种疫苗史，潜伏期 4～30d，平均 7～14d ；通常急性起病，症状数日内达高峰；病程可持续数周或数月。常见的症状包括发热、头痛及不适感；常见的体征包括意识障碍、双侧或单侧长束征、急性偏瘫及共济失调， 1/3 的患儿有脑膜刺激征等。
（5）临床实际案例报道分析，提示ADEM与预防接种疫苗（百白破）史相关。
1983年Sato观察5000名两岁以上接种无细胞百白破疫苗儿童，与我国各地所作的比较性研究结果类同，每接种100万剂次发生0～10. 5例急性脑病。Stewort报道接种DPT后脑损伤发生率为1/6 500, Hannik报道在荷兰为1/50万，Strom报道在瑞典为1/17万;Griffith报道在英格兰和北爱尔兰接种DPT后永久性神经损伤或死亡发生率为1/24万。2012-2014年厦门市共接种白破疫苗151557剂次，AEFI报告发生率为33.65/10万。山东龙口地区随机选取2013年7月至2016年4月107例接种百白破疫苗后出现接种异常反应（AEFI）。国内俞万香“急性脊髓炎临床分析”297例急
性脊髓炎有8例病前有疫苗接种史，并认为可能系诱发因素。胡正“儿童部分脱髓鞘病病因及诊治(附16例临床分析)”结论认为该类脱髓鞘病多以病毒感染或疫苗接种为诱因。
（6）白百破疫苗不良反应的防治措施包括：①抽取吸附百白破疫苗前,一定要将疫苗混悬液充分摇匀并仔细检查, 如发现有摇不匀的硬块或者曾经冻结则不能使用；②严格把握禁忌证如发热等；③)严格执行冷链技术规范。运输、 储存疫苗的所有冷链设备都必须符合要求并专用, 由经过培训的人员管理, 建立必要的冷链工作管理制度, 对出现故障或老化失效的设备要及时维修保养和更新；④遇高温天气 ( 气温大于 35℃)适当推迟百白破疫苗的接种；⑤严格按照中华人民共和国卫生部《预防接种工作规范》进行。
综上所述，并结合因果关系分析的一般原则如发病分布、关联程度、特异性、时间序贯性（4-30关联性强）、关联普遍性、排除主要病因、可合理解释等因素分析本例患儿（既往疫苗接种史、发病潜伏期、临床表现及临床诊断等）认为，不能排除本例患儿所患急性脊髓炎/中枢神经系统脱髓鞘改变与其接种“百白破”疫苗存在因果关系。
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