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机械性窒息与心源性猝死和感染死因分析探讨

日期：2019/9/6 浏览次数：997

一、案情摘要据送检材料载：XX于2018年8月21日死亡。2018年10月11日F公安局刑事技术支队法医学尸体检验鉴定意见为XX符合冠心病急性发作死亡。2017年5月20日H刑事技术总队法医学尸体检验鉴定意见为XX符合在有冠心病的基础上，长期卧床（陈旧性脑梗死所致）继发肺部感染，导致呼吸、循环功能衰竭死亡。现委托人对死者死亡过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。二、案例分析根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：（一）患者XX既往陈旧性脑梗导致其长期卧床的依据不足 1、长期卧床常见因素主要为意识障碍（迁延性昏迷）、植物状态、四肢重度瘫痪、恶液质、重度营养不良、大手术后或被束缚等被动状态。 2015年8月2日临床确诊脑出血（双侧基底节腔隙性梗死；基底节出血，破入脑室），当时查体尚可（神志清，伸舌居中，颈软，四肢可活动，左侧欠灵活，神经系统正常），8月29日脑内血肿吸收期，软化灶形成，病情稳定，尚无充分证据表明其不能行走。2016年7月23日以头晕、走路不稳为主诉再次就诊，诊断为脑供血不足。次日自动出院，出院情况同入院情况，亦不能说明脑梗后遗症导致必须长期卧床。2017年7月21日XXX视频显示其四肢活动可，可独立行走等表现，提示其可达日常生活活动能力及生活自理能力。综上XX的诊疗过程及生活状态，显然表明其于2017年7月21日前并不具备长期卧床的损伤/疾病基础，并未达到必须长期卧床的状态；根据医学科学原理分析，自2017年7月21日至2018年8月21日患者死亡期间，若其未出现新发脑梗或脑出血并发症，结合自身年龄（1954年出生）特点认为，单纯因既往陈旧性脑梗常规亦不会导致长期卧床的生活状态。 2、尸检见骶骨褥疮形成，提示其客观上存在长期卧床和（或）营养不良、极度消瘦（低蛋白，免疫功能下降）的易感因素，若确系存在上述病因，则建议进一步查明原因，这对于死亡性质的判定可能存在影响。（二）“市局鉴定”和“省厅鉴定”所载死因本质上并不一致，且论证人认为二者表述均欠充分、准确；本例而言，完全不能排除机械性窒息致死的可能性。 1、“市局鉴定”所载的“冠心病急性发作致死”的死因分析尸检实践中，因其他多种原因致死的案例中，常可见不同程度的冠状动脉粥样硬化，因此，对冠心病致死的死因鉴定须十分慎重。冠心病急性致死常见特点：①心脏重量明显增加，左心室壁肥厚，心肌肥大；②死亡较快者，常规病理方法较难检出新鲜梗死病病灶（一般至少要在梗死发生后6小时后才能辨认，6小时后梗死灶内及周围可见中性粒细胞），心肌梗死2小时后，则可见心肌纤维拉长呈波浪状及嗜酸性改变；③心肌梗死合并症常见有心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂、附壁血栓及心外膜炎等，出现以上合并症时，有助于心肌梗死原发病的诊断；④死前常有典型的心绞痛，死亡经过符合冠心病的临床表现；⑤排除各种暴力性死亡尤其是扼颈，以及其他自然疾病猝死。本例患者心脏无明显增大（278g），左心室壁厚正常（1.0cm），镜下未描述心肌细胞肥大，无合并症出现（此项并非必须），死前心梗的临床表现缺乏。 2、“省厅鉴定”所载的“在冠心病的基础上，长期卧床（陈旧性脑梗死所致）继发肺部感染” 导致死亡的分析。（1）肺炎客观上可以导致猝死尤其是年老体弱者，但一般具有如下特点：肺炎性质常见为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎，三类肺炎各具特点。如大叶性肺炎多发生于青壮年；典型的病理改变常分为充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期及消散期。致死期通常为红色肝样变期（因感染性休克死亡）和灰色肝样变期（因中毒性心肌炎死亡）。红色肝样变期肺部特点为：体积大、重量增加；肺实变、质实如肝；胸膜见纤维素覆盖，镜检见肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内充满网状纤维素、多量红细胞及少量中性粒细胞、淋巴细胞和吞噬细胞；灰色肝样变期特点：剖面干燥、切面呈灰白色，肺泡壁毛细血管网被挤压，肺泡腔内红细胞消失，中性粒细胞、巨噬细胞增多，纤维素样物渗出增加。病变肺组织涂片或培养出肺炎双球菌有助于确诊。（2）支气管肺炎病灶多位于双肺下叶；病灶常呈灰白或暗红，散在分布；切面可挤出脓性分泌物；镜检可见中性粒细胞和脱落的肺泡上皮细胞。（3）镜下主要见肺泡壁充血、水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润。肺泡腔内可见纤维素渗出。肺泡间隔增厚，可达正常2～4倍。多核巨细胞、病毒包涵体及透明膜形成对于诊断间质性肺炎具有独特意义。本例死者肺部病理镜下所见主要为肺间质淤血，肺泡腔内水肿液、中性粒细胞伴出血。大体观主要为右肺浆膜下出血斑，肺握雪感，切面可见白色泡沫。 3、本例死者完全不能排除在其冠心病、肺部感染及营养不良的疾病基础上，因机械性窒息致死的可能或者为自身疾病（主要系指心脏疾病）与机械性窒息之间存在死因竞争的可能性，理由： 1、机械性窒息包括扼颈、捂压等多种方式，其中，扼颈和/或捂压口鼻致窒息死亡者：①多数可见颈部有不同程度的损伤，但仍有相当一部分案例颈部损伤极不典型。如颈部有衬垫物时或加害人戴手套扼颈时，颈部体表损伤不典型甚至缺如；②当扼压部位较高时，下颌舌骨肌、舌根部及颌下软组织可见出血、挫伤，颈部软组织挫伤、出血，对于扼颈的确证有着非常重要的意义；③常见球睑结膜出血点；④年老体弱着，因反抗能力弱和窒息时间短，窒息征象可不明显；⑤抵抗伤部位多分布在四肢和肩背部；⑥内脏基本呈一般机械性窒息淤血改变，如肺淤血，甚至伴有急性肺气肿，其他脏器均呈淤血改变；⑦心血呈流动状态；⑧用柔软、光滑物体捂压口鼻时，口鼻周损伤不明显；⑨用手、足、膝强力压迫胸腹部导致窒息死亡也可见于刑事案件。尸检可见不同程度胸腹部皮下出血，对于年老体弱患者，理论上亦不能排除此种可能。 2、本例尸检所见可简单归纳为：颈部损伤→身体抵抗伤→窒息征象。具体解释为：（1）颈部/面部损伤：额颞部帽状腱膜下出血，左颧部片状软组织出血，颏部后侧1.0＊1.0cm浅表脂肪层出血，舌骨周围软组织3.0＊3.0cm红染，舌骨旁结缔组织灶性出血。（2）身体抵抗伤：左侧：右肩峰片状融合性点片状皮内出血。左上臂中上段前侧片状皮下出血，左前臂中上段外侧片状皮下出血，左前臂中下段背侧片状皮下出血，左腕背外侧皮下出血。左足跟外侧、左外踝皮肤颜色改变。右侧：右胸壁下部见散在皮肤出血点，右肘关节外侧皮下出血，右前臂上段背侧皮下出血，右手第一掌骨基底部外侧皮下出血。左胸第3、第4肋中线偏左肌组织出血，两胸前侧下部剑突周围大片状肌组织出血。腰部肌肉血液浸染，第8、9、12胸椎棘突对应处各见一软组织出血，左胸后壁第6肋间与肩胛线交界处可见7.0＊3.5cm筋膜间出血。耻骨联合腹侧见6.5＊4.5软组织出血。（3）窒息征象：双眼睑周围片状皮下出血，球睑结膜苍白，右睑结膜可见出血点；右心耳出血、心外膜下、肺浆膜下及胃黏膜出血点，肺水肿伴有气肿；气管及支气管内可见白色泡沫样液体；心腔血液呈暗红色流动状；肺、脾、肾脏等均呈瘀血状态。指、趾甲淡赤（？）。根据上述机械性窒息死亡尸体特点，结合本例尸检如上所见以及“1”、“2”对“市局鉴定”和“省厅鉴定”所记载的死因分析，综合认为：本例死者完全不能排除在其冠心病、肺部感染及营养不良的疾病基础上，因机械性窒息致死的可能或者为自身疾病与机械性窒息之间存在死因竞争的可能性。（三）损伤程度 “市局鉴定”、“省厅鉴定”均认定死者体表软组织损伤符合钝性外力作用，钝性外力作用提示为生前损伤，除非确证该外力作用由于摔跌、磕碰等自身原因所致，否则应根据《人体损伤程度鉴定标准》及附则6.1条（伤后因其他原因死亡的个体，其生前损伤比照本标准相关条款进行鉴定）当对其进行损伤程度鉴定，并查明导致其损伤的原因。如本例右额颞部帽状腱膜下出血14.0*4.5cm已达轻伤二级。（四）死亡时间根据早期尸表征象如尸僵、心肌组织镜下改变等可大致推断死亡时间。送检资料“120”急救病历记载医生3时33分（意识不清约10min）到场查体见四肢僵硬。询问笔录记载急救医师称没有采取抢救措施，因为人已经死亡、僵硬。“120”院前急救记录和接诊医师询问笔录均显示为四肢僵硬。提示尸僵扩展至全身（4~6小时），结合第一次尸检（冷冻3天许）所见（腹部尸绿<死后24~48小时>及四肢腐败静脉网形成<72小时以上>）、胰腺自溶（36小时以上）情况及伤者体质、环境温度等综合分析认为：“120”急救医师到场距其死亡时间应不低于6小时的可能性大。三、专家意见 1、患者XX因既往陈旧性脑梗导致其长期卧床的依据不足； 2、本例死者完全不能排除在其冠心病、肺部感染及营养不良的疾病基础上，因机械性窒息致死的可能或系自身疾病（主要系指冠心病）与机械性窒息之间存在死因竞争关系的可能； 3、本例右额颞部帽状腱膜下出血14.0*4.5cm已达轻伤二级； 4、“120”急救医师到场距XX死亡时间应不低于6小时的可能性大。

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