一、案情摘要
据送检材料载：被鉴定人SS于2018年6月5日因“车祸伤致全身多处疼痛、左小腿出血2小时”入住XX市人民医院治疗。入院诊断为多发伤:寰枢椎半脱位、蛛网膜下腔出血、左胫腓骨下段粉碎性骨折、右肱骨外科颈粉碎性骨折、胸腹部闭合性损伤待排。目前被鉴定人遗留高位截瘫，后经AA鉴定所鉴定出具鉴定意见，医方对鉴定意见存有异议，故我院指派“有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。
二、技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及“临床诊疗指南”“专家共识”等相关规定，进行检验、审查。
三、案例分析
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：
（一） 对医方诊疗行为的评价
1. 医方根据伤者主诉、现病史、既往史、专科查体、相关辅助检查及鉴别诊断，入院诊断为寰枢关节半脱位、蛛网膜下腔出血左胫腓骨下段粉碎性骨折、右肱骨外科颈骨折以及胸腹闭合性损伤待排，不违反诊疗常规。
2.根据入院初步诊断，医方作出相应的“诊疗计划”（告病重、绝对卧床、颈托固定及消肿、脱水等对症、支持治疗综合治疗）不违反诊疗常规。
3.伤者系多发损伤、入院时（6月5日23：34入院）神志不清，生命体征不稳定（BP下降），随时有危及生命的可能，医方及时“告病重”符合诊疗常规；6月5日23:00医方即给予颈托外固定，“鉴别诊断”中载明“脊髓损伤有进行性加重可能”，请“神外”会诊等，均提示医方对伤者病情已有足够认识和足够重视。
4.《创伤性脊柱脊髓损伤评估、治疗与康复专家共识》载明：单纯颈椎损伤可用各种围领制动，如本例所采用的的颈托。同时强调：在生命体征稳定的前提下，进行全面的体格检查及神经系统检查，对于多发伤须行多发伤评估。首先，本例伤者医方诊断寰枢关节脱位后随即采取颈托对症治疗，符合诊疗常规。其次，本例伤者属于复合损伤，伤情复杂（颅脑损伤、下肢损伤以及脊柱损伤），显然需要进行多部位损伤评估，且必须遵循 “先急后缓”、“先重后轻”、“抢救生命”为首的医疗救治原则，如此，必然会合理延长其他相对较轻的损伤（包括颈椎损伤）的诊治时间。从病历长期医嘱、临时医嘱及护理记录等资料分析，医方于6月5日23:20开始采取的独立、必要的长期医学处置措施包括有创操作（中心静脉置管、留置导尿、左下肢牵引、机械辅助排痰等）、心肺重要脏器功能评定、生命体征的监测、静脉输液等约30项，临床医嘱采取了辅助检查（血气分析）、中心静脉穿刺置管、导尿、大换药、大抢救、气管插管、颈托外固定、请会诊以及配置、输注静脉液体数十项，以上项目显然需要在较长时间内方可完成，包括等待辅助检查的结果。直至6月6日12:40颅骨牵引术期间，大抢救2次（最近一次为2:13）、会诊2次（包括全院会诊）、复查影像学片2次，以上操作多为抢救生命、维持生命以及为了明确是否存在潜在危及生命的损伤而必须紧急采取的医学措施，该过程势必需要较长一段时间方可完成。关键在于：在以上抢救性诊疗行为正在进行过程中约1小时余（6月6日2:10）伤者病情突变（意识障碍加重），医方紧急展开“大抢救”，6月6日9:00伤者意识开始恢复，生命体征相对稳定，随即开始“枕颌带牵引”，紧接着11:00开始“全院会诊”，12:40开始行颅骨牵引术。整个诊疗过程几乎都处于紧急抢救和维持生命同时在进一步明确诊断的“连续”过程。“原鉴定文书”所记载的“…伤后14小时才行颅骨牵引术”几乎完全忽略了14小时内医方的所有积极、有效的紧急医疗措施。换言之，即便伤者入院时不存在颅骨牵引的禁忌证、同时具备牵引术适应证，也需要遵循“先急后缓”、“先重后轻”、“抢救生命”为首的医疗救治原则。
5.关于对伤者颈髓何时损伤的分析
专家分析支持本例伤者颈髓损伤系交通事故原发创伤所致，理由：
（1）从成伤机制角度分析本次交通事故暴力程度（直接碰撞、挥鞭样间接损伤）足可导致寰枢关节脱位同时并发颈髓损伤；
（2）从伤者临床表现分析，其符合交通事故损伤当时（入院时）颈髓严重受损的特点。病历记载专科查体四肢肌力无法查及（可因意识障碍，亦可因当时业已存在脊髓损伤），直至可查及肌力期间，从未见伤者有过四肢肌力>0级的情形。当然，这期间伤者即便曾存在过肌力，也并非一定说明当时颈髓没有损伤，除非颈髓损伤系完全横断/离断性损伤（本例不属于），因为，不完全脊髓挫伤和（或）出血压迫损伤时临床表现为渐进发展，表现为肢体肌力逐渐降低直至消失（失代偿）。***除机械外力直接损伤脊髓神经 (原发损伤)带来的损害后果，脊髓内部会继发一系列病理生理改变、逐步加重脊髓神经功能障碍，称为脊髓损伤后继发性损害，此为必然经历。
（3）从影像学客观检查分析，不排除蛛网膜下腔出血系颈部蛛网膜下腔出血（包括椎动脉分支损伤）后因体位原因流注所致。理由：6月5日23:06初次摄片（入院当时）报告蛛网膜下腔出血，6月6日2:48复查时即可见蛛网膜下腔出血较前吸收，依据一般医学常理，在3小时左右出现影像学可见的蛛网膜下腔出血脑内自行吸收难以合理解释，故而倾向于认定为体位因素脑部蛛网膜下腔出血又流回至颈部而致减少。若伤者颅内蛛网膜下腔出血确系来自颈部，则显然可以认定，交通事故原发损伤已致颈髓损伤，而非院内发生或医源性因素所致。
（4）从临床治疗效果看，伤者病情逐渐向好。病历记载：伤者入院，经治疗，神志逐步恢复到可主诉疼痛（6月6日8:05）、意识部分恢复（6月6日9:00）直至神志完全清醒（6月6日20:10）。总之，目前尚无客观、充分证据表明本例伤者在入院后存在颈髓二次创伤，因为，判定截瘫严重程度的指标包括运动、感觉及反射，本例伤者从入院至确诊颈髓损伤期间，并未出现上述临床表现的加重甚或波动，换言之，伤者从入院（不能配合查肌力）开始直至可以查肌力时，肌力即为0级。该种情况，完全可以用交通事故原发损伤致颈髓原发损伤予以合理解释，正如“原鉴定文书”分析说明中载明的“故认为被鉴定人颈髓损伤与2016年6月5日交通事故有关”一样。
6.关于延髓与颈髓损伤。首先，延髓属于脑干部分，主司呼吸、心跳、血压等功能，脊髓损伤主要影响支配区域的运动、感觉及反射功能。脑干损伤临床表现多为深度昏迷，可见一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，或同向凝视；去大脑僵直及病理反射阳性；呼吸节律紊乱及高热等。本例尚未出现脑干损伤典型临床表现，虽影像学提示高信号波及延髓伤，仅说明可能为血液覆盖于延髓部位，并不能证明延髓实质损伤。也即，即便当时存在延髓损伤，其与伤者损害后果（截瘫）并无因果关系。其次，本例伤者主要损害后果为寰枢关节脱位后颈髓损伤所致的截瘫。综上，据上述“1-5”的分析认为，因目前尚无客观、充分证据证明伤者颈髓损伤系其入院后形成，故，伤者损害后果与医方诊疗行为之间难以建立确切的因果关系。再次，颅骨牵引禁忌证包括颈椎轻度压迫，无神经损害症状者。伤者入院后意识障碍，难以行神经损害定位检查；另，伤者颅内出血，行颅骨牵引术需行颅骨钻孔，颅骨钻孔可并发硬脑膜损伤发生出血、脑脊液漏和化脓性脑膜炎等。所以对于复合损伤者，选择颅骨牵引术需慎重选择合适时机。同时，专著“关于颅骨牵引复位术”的注意事项中载明：患者必须神志清楚，能够配合手术操作。本例患者，医方在行颅骨牵引术之前意识未完全清醒，故，认定医方存在延误治疗缺乏依据。
（二） 对送检原鉴定意见的评价
原鉴定意见书的责任认定的主要依据：“分析说明”中（1）“…医方入院CT检查示寰枢关节半脱位，虽然给予颈托固定，消肿、脱水、激素治疗，但伤后4小时被鉴定人仍出现伤情加重，故认为医方对其伤情评估不充分及相应治疗措施欠得力。（2）…伤后14小时才行颅骨牵引术存在治疗不及时的过错”。分析系原鉴定意见判定医方诊疗过失及参与度认定的唯一依据，现就此依据作如下分析：
（1）伤后4小时被鉴定人仍出现伤情加重，故认为医方对其伤情评估不充分及相应治疗措施欠得力。意指：伤后4小时被鉴定人仍出现伤情加重，即认为医方对其伤情评估不充分及相应治疗措施欠得力。首先，前后两句（因与过）之间完全没有阐明原理，似乎很难建立二者的逻辑关系。其次，如前所述，本例伤者系复合伤，且单部位损伤均较严重，如颅脑损伤（脑挫伤、蛛网膜下腔出血）、下肢粉碎性骨折。脑挫伤、蛛网膜下腔出血在病情发展过程中，也完全可以导致伤者出现突发意识加重的可能，也即，伤者突发意识加重即表示延髓、颈髓二次损伤并非具有一一对应关系，其缺乏依据。
（2）…伤后14小时才行颅骨牵引术存在治疗不及时的过错”。首先，司法鉴定评价医方诊疗行为应“参照”现行《诊疗指南》（中华医学会）或“单病种专家共识”作为评价依据，若目前尚无以上依据，需要参照现行教材，而非根据自我感觉/经验加以评判。本例中，未见医方引用相关“指南”、“共识”或“技术规范”，分析说明中的观点亦几乎无任何理论支撑，故不符合法医临床医疗损害司法鉴定的一般常规。其次，常规应阐明：①14小时内/前伤者是否具有牵引时机；②是否具有颅骨牵引术适应证，且没有禁忌证；③仅行颈托固定，未行颅骨牵引是否与伤者目前损害后果存在必然因果关系的理由。也即，必须说明未行颅骨牵引存在过错及理由，若存在过错，该过错是否必然导致截瘫的损害后果及理由。以上关键信息均未见鉴定书予以阐释。
（3）其他，原鉴定意见书记载.“…加上局部肌肉、韧带软组织受损” 。其中，颈项部软组织肿胀客观存在，但影像学片并未见有任何韧带如横韧带、翼状韧带、寰枢前后覆膜、齿突尖韧带损伤，原鉴定书分析说明表述错误。
（三） 目前司法鉴定评价诊疗行为特点
即便是引用的“中国专家共识”、“临床诊疗指南”等经过循证医学归纳、总结，但部分观点仍在研讨、发展过程中，且“共识”、“指南”中的观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。
综上所述，送检鉴定意见所记载“XX市人民医院对被鉴定人过错参与度50%”缺乏客观、充分的依据；目前尚难以建立诊疗行为与伤者损害后果之间存在确切的因果关系。 |
