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法医毒理学分析氟硝西泮对被害人意识状态的影响

日期：2019/12/3 浏览次数：762

法医毒理学分析氟硝西泮对被害人意识状态的影响

原创：北京京城明鉴北京京城明鉴法医学研究院今天

{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}

一、案情摘要

据委托人称及送检材料载：2018年9月AA涉嫌强奸SS一案，因涉及“蓝精灵”药物对其“被害人”SS意识状态的影响，故现委托人委托我院对上述事项进行法医学专业论证、研究。

二、技术标准

参照《法医毒物学手册》《中国刑事技术大全-法医毒物学分册》、《法医毒理学》、《法医毒物分析》以及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《苯二氮䓬类药物临床使用专家共识》、《药理学》、《中国医师药师临床用药指南》、《国家基本药物处方集》等，并结合临床及鉴定实践，全面分析，综合审定。

三、案例分析

根据现有送检材料，结合专家意见，综合分析如下：

（一）依据氟硝西泮的药理作用及药代动力学分析本案“被害人”SS于事发当日在3505房间的约二十分钟时间内与两名被告人发生性关系过程中，意识状态是否已经处于其所陈述的“精神恍惚”、“意识涣散”、“意识模糊”。

1.氟硝西泮理化性质、药理作用、体内代谢特点及量效关系。

（1）氟硝西泮属于苯二氮卓类药，易溶于醇（如酒），具有镇静、催眠及肌松作用（起效须达）。治疗浓度（ug/ml）：0.005～0.015，中毒浓度0.05。口服吸收80%与血浆蛋白结合，吸收率为80～90%。母体化合物清除半衰期为14～19h，在肝脏代谢为7-氨基氟硝西泮和脱烷基氟硝西泮。口服20～30min出现镇静作用，1～2小时血药浓度达到峰值，镇静作用可持续8小时，催眠可持续5～7小时。

（2）药理效应的强弱与其剂量大小或浓度高低之间呈一定关系（“量效关系”）。临床用药定义最小有效剂量或最小有效浓度系指能引起效应的最小药量或最小浓度，亦称阈剂量或阈浓度，意指药物剂量或浓度只有达到本品的阈剂量或阈浓度时方可起效/作用；半数有效量（ED₅₀）是指在量反应中能引起50%最大反应强度的药量，在质反应中引起50%实验对象出现阳性反应时的药量；治疗量系指大于阈剂量能产生最佳治疗效果的剂量；最大效应系指随着剂量或浓度增加，效应也随之增加，当效应增加到最大程度后虽再增加剂量或浓度，效应不再继续增加，称之为最大效应或效能；系指一般可理解为：“阈剂量或阈浓度”→“半数有效量”→“治疗量”（也称常规用量），可以看出，不同的药物剂量/浓度对机体会产生明显不同的效应，例如，服用氟硝西泮未达治疗量时，并非一定产生镇静、催眠及肌松作用。

2.根据上述氟硝西泮药理特性、量效关系，结合本案案情分析认为：目前尚无客观、充分的证据表明本案“被害人”SS于事发当日所服用的氟硝西泮体内血药浓度已达“治疗量/常规用量”（甚至尚未达“阈剂量或阈浓度”）并起效（如，镇静、催眠及肌松作用），理由如下：

（1）“氟硝西泮”充分溶解于酒（醇）的特性，提示与分倒给“被害人”的酒的剂量正相关；

（2）分倒于“被害人”杯中，具体量不详，客观上不能排除量较小；

（3）被告人许某尿液（距饮用药物一段时间）中仍能检出氟硝西泮代谢产物（7-氨基氟硝西泮）提示被告人许某饮用的氟硝西泮剂量并非少量；

（4）氟硝西泮口服吸收率非100%（约80%），提示即便饮用部分氟硝西泮亦未全部吸收入血；

（5）送检的2018年9月10日检验报告所载SS血液中检出氟硝西泮，仅为定性检验，而未行定量检验，无法直接判定或者回推计算确切饮入量。不能排除因其在体内血药浓度极其微量并超出设备的“最低检出限”而难以定量的可能性。

综上所述，结合氟硝西泮母体化合物清除半衰期（体内药物浓度/剂量减低至1/2所需时间为14～19h），分析认为：除非全部或近乎全部分倒给“被害人”的杯中，否则其药物剂量/浓度难以达到常规治疗量。换言之，因“被害人”饮用氟硝西泮具体量不详，不能排除其所饮服的氟硝西泮量甚至未达“阈剂量或阈浓度”而并未对机体产生有效的镇静及肌松作用。

3.根据上述“被害人”饮入氟硝西泮剂量/浓度的不确定性、“被害人”进、出3505房间时的活动行为能力及临床关于“精神恍惚”、“意识涣散”、“意识模糊”的释义，认为目前尚无确实、充分的证据表明其在3505房间的约二十分钟时间内与两名被告人发生性关系过程中，意识状态已经处于其“精神恍惚”、“意识涣散”、“意识模糊”状态，理由如下：

（1）意识的内容即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。影响意识最重要的结构是脑干上行性网状激活系统，它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射至整个大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易化作用，而使皮层不断地维持醒觉状态，该结构的损害就不可避免地导致意识障碍;其次是中枢整合机构，弥漫性的大脑皮层损害会引起意识水平下降。

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，多由高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损引起，可表现为嗜睡→意识模糊→昏迷。临床规定：将意识水平递进下降程度分为：嗜睡（是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，快速进人睡眠）→意识模糊/昏睡（处于较深睡眠状态，较重的疼痛方可唤醒，作简单模糊的回答，旋即熟睡）→昏迷（意识丧失，对言语刺激无应答反应；可分为浅→中→深昏迷）。

根据氟硝西泮药理作用（20～30min出现镇静作用，1～2h血药浓度达到峰值，镇静作用可持续8小时，结合本案发生时间节点及“被害人”行为能力[23:12回座位后饮用氟硝西泮→23:51入酒店走廊→0:09第一次出房门→0:13第二次出房门”及“被害人”进、出房门时活动状态（如，奔跑、推搡）→3：50在派出所陈述意识清醒]分析认为，并不支持其于房间内（约20min）的意识状态处于最轻的意识水平--嗜睡状态，更不支持其意识水平达到“意识模糊”状态。氟硝西泮使用说明书已载明“过量使用”可出现“意识丧失”的个例，较大剂量静脉注射用于麻醉诱导时方可出现“嗜睡”。

（2）涣散意指松懈、散漫，可形容精神涣散，组织、纪律涣散，“意识涣散”中“意识”与“涣散”存在不当搭配，难以把握其确切涵义并予以合理解释。

（3）“精神恍惚”形容神思不定或神志不清，前者类同于精神涣散中思维不集中，该种意识水平处于生理状态而非病理状态；后者类同于意识模糊的释义，同上解释。

综上所述，根据“被害人”饮入氟硝西泮剂量/浓度的不确定性、“被害人”进、出3505房间时的活动行为能力及临床关于“精神恍惚”、“意识涣散”、“意识模糊”的释义认为，目前，从法医毒物学角度尚无确实、充分的证据表明其在3505房间的约二十分钟时间内与两名被告人发生性关系过程中，意识状态已经处于其所述的“精神恍惚”、“意识涣散”、“意识模糊”。

（二）“被害人”SS在3505房间的二十分钟里发生下列情形时，是否会因此从意识模糊状态立即转变为意识完全清醒：（1）如果发现AA在其身上时惊吓；（2）被许寅打了一记耳光；（3）按SS所述“有一点意识，但无力反抗”。

睡眠于觉醒是大脑皮层活动的两个相反状态，觉醒状态表现为非同步化的脑电活动和相对高的肌紧张，睡眠状态表现为同步化的脑电活动和相对低的肌紧张。脑干网状结构中上行激活系统通过背侧、腹侧分支投射到丘脑内核、基底节形成交互通路，进而调整皮层兴奋性。

依据常理，某个体在正常生理状态下自然入睡时，被一定程度的疼痛（如掌掴）、躯体晃动（如，骑跨身上[须先觉醒]）→惊吓后，可迅速清醒。若某个体非生理状态下“入睡”（如，醉酒、麻醉、安眠镇静及中枢系统损伤/疾病）并处于“意识模糊”期，因该期处于较深睡眠状态，较重的疼痛（重力压眶反射）方可唤醒，且即便“觉醒”（非清醒）后，仅可作简单、模糊的回答，只要外界不良刺激撤销（不持续），其将旋即熟睡。据此分析本案认为，若“被害人”SS在3505房间的二十分钟里处于“意识模糊”状态下，虽遭受打耳光（一般疼痛）、惊吓的不良刺激，难以达到意识迅速恢复至清醒并完成“完全行为能力”的系列动作。“无力反抗”时肌力一般为3级（肢体仅能对抗重力，抬离床面）或以下，无法完成独立行走活动。

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