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一、案情摘要
据委托人称及送检材料载：2017年12月6日中午12时许，接报案称南阳市XX村SS被发现死于家中，当日南阳市公安司法鉴定中心对其进行尸检，鉴定认为死者SS系因头部外伤致左顶骨、左颞骨线状骨折及左侧硬膜外血肿，...致大脑颞叶小脑幕切迹疝、疝组织坏死出血，左大脑脚脑组织出血及双侧小脑扁桃体疝形成，最终引起呼吸骤停而死亡。委托人对上述委托事项存有疑义，故我院指派“有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。
二、案例分析
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：
（一）致命伤分析
可导致死亡的损伤称为致命伤，根据其严重程度及性质可分为绝对致命伤和条件致命伤。前者系指无论在何种情况下对于所有多人都足以迅速致死的损伤，如头体分离、颅脑毁损、心脏破裂游离等；后者系指在某种条件下才导致死亡，这种条件既有外界客观因素如伤后得不到及时救治、误诊等，也有机体自身因素如重要脏器潜在基础疾病。
脑疝是颅内高压引起的危及生命的综合征，由于颅内压力不平衡，颅内各腔室内产生压力梯度，部分脑组织从压力较高处进入解剖裂隙或孔道，并出现生命体征变化。颞叶疝入小脑天幕可形成颞叶沟回疝（前疝）、颞叶海马疝及扣带回疝（后疝），引发去大脑僵直血压下降，心跳骤停；小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）因涉及到延髓生命中枢，伤者可突然出现呼吸停止、昏迷而死亡。
本例死者颅脑损伤后脑疝形成符合致命损伤，但应属于条件致命伤。外伤性迟发硬膜外血肿是一影像学概念，是指伤后首次检查(CT，MR或脑血管造影)未发现血肿的部位，再次检查却发现了硬膜外血肿。原发硬膜外血肿大都是因为脑膜中动脉破裂出血，且多位于颞部，但迟发硬膜外血肿，许多学者认为是静脉出血所致，且发生部位比较散在。硬膜外血肿典型临床表现为意识障碍-中间清醒-昏迷，临床上，较小的硬膜外血肿保守治疗待其自行吸收；较大血肿出血脑受压症状和体征者行开颅血肿清除术。Poon报道原发硬膜外血肿死亡率几乎为0%，致残率为10%。上述理论提示（1）迟发性硬膜外血肿多为静脉破裂，而静脉破裂出血相对缓慢，形成较大血肿需要经历一定时间后出现临床表现，期间伤者一般均具有行为能力如呼救治疗等；（2）即便是颅内出血后出现了身体不适，如上所述，亦经历中间清醒期，可以呼救；（3）硬膜外血肿在未形成脑疝之前经积极规范治疗，其死亡率极低。
根据酒精浓度回推算计算公式C=C0+r（t1-t0），结合尸检化验血液酒精浓度1.4mg/100ml及死亡时间（根据尸体征象推断死亡时间约为12月2日~3日）计算推测伤者生前饮酒浓度约为12.6mg/100ml。虽酒精浓度并不高，但颅脑外伤后，由于乙醇对脑血管的扩张作用，往往易促发/诱发血管破裂出血且出血后相对不易自凝血。
综上所述，本例死者颅脑损伤后脑疝形成符合致命损伤，但应属于条件致命伤。因其原发损伤相对较轻（现行损伤标准评定颅骨骨折为轻伤二级）、伤情发展较为缓慢，故若该类损伤经过积极诊治几乎均能存活，不能排除由于自身客观原因延误治疗因素系导致死亡的重要前置原因。
（二）头皮损伤是否符合打击（如铁锹）形成
送检资料显示，11月28日21时许事发，21时40分急诊抢救记录记载左颞顶部头皮裂伤，10时37分门诊记录为右顶部（考虑为笔误或疏忽大意）头皮裂伤，边缘不规整，11月29日0时38分CT显示额部头皮血肿，尸检报告见左额顶部头皮创口。根据上述病历记载的头皮创口的时间的连续性、创口损伤特点、影像学对应关系及致伤物形态特点综合分析认为，其左额顶部头皮创口可由铁锹打击形成。
（三）尸检所见颅骨二条骨折线成伤机制
颅骨近似一个具有一定弹性的球状体，当钝性暴力冲撞头部（加速运动）或头部碰撞于钝性物体（减速运动）时，颅骨不但可以发生局部变形，亦可发生整体变形，在颅骨受暴力作用的位置上会表现为线性骨折、粉碎性骨折、凹陷性骨折等多种骨折形态，在颅内会表现为硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑实质挫伤等多种颅脑损伤。据报道颅骨线性骨折占颅盖骨骨折的 61.3℅，占颅盖骨骨折一半以上，多条线状骨折线交叉时相互截断，可推断为多次着力所致，并可推断暴力作用的先后顺序。线状骨折有两条以上骨折线互相截断为二次以上打击，第二次打击的骨折线一般不超过第一次打击的骨折线（Puppe原理）（摘《机械性损伤的法医学鉴定》公安部物证鉴定中心培训教材）称为“截断现象”。在性质不明确的案件中，通过详实的尸体检验，根据颅骨线性骨折的形态特征和骨折线之间的关系，判断颅骨线性骨折的成伤机制和成伤方式，从而确定案件性质。
本例尸检见左顶骨有一7.6cm长的横形线状骨折，左颞骨有一6.5cm长的纵行骨折，两条骨折线外板接近相交，内板两条骨折线相交。符合上述截断现象（Puppe原理），且其骨折对应的头皮软组织存在着力点如擦挫伤的客观证据，因此认为，尸检所见颅骨二条骨折线符合先后两次外力作用形成。
（四）CT是否能显示颅骨二条骨折线
CT通过“窗技术”的合理应用，在急性颅骨骨折中几乎均能作出明确诊断，较X射线和MRI效果均佳，是目前临床诊断颅骨骨折最常见首选的影像方法。其优势：具有高空间分辨率和高密度分辨率，对于细小骨折也可以显示；断层扫描避免了颅骨重叠而不易观察骨质现象；对于凹陷深度甚至粉碎骨块数目均可显示。
本例伤者颅骨两条骨折依据常理应能在CT显示，理由：（1）伤者入院时神志清醒，不支持其存在因烦躁等不能自控身体而产生的伪影，且CT报告亦未描述有伪影存在；（2）本例CT扫描无论采用“听眶线”还是“听眦线”作为扫描基线，因两条骨折线分布于两块不同颅骨（顶骨、颞骨）、走形不同（纵横交叉）、长度较长（7.6cm、6.5cm），两条骨折线很难同时与扫描X射线形成切线位（相互平行）而不能探及，故亦不支持该种情形；（3）两条较长的骨折，非细微骨折。因此，常规来说，规范的CT扫描不易漏诊上述骨折线，建议复阅影像工作站CT电子图谱。若经复阅确系无骨折存在，则支持本例伤者损伤当时客观上不存在骨折，而非漏诊，也即，损伤当时头皮确有损伤，但尚无客观、充分的证据表明其存在骨折，同时又完全不能排除11月29日离院后至死前颅脑再次遭受外力作用的可能性；若经复阅发现其存在颅骨骨折，依据临床诊疗指南/常规/专家共识，医方应告知患者留院观察定期行颅脑CT及时发现迟发性硬膜外血肿的出现，如上所述，如能及时发现、规范治疗，此类患者死亡率极低。对此，建议相关部门进一步核实为宜。
