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一、基本案情

据委托书及送检材料载：被鉴定人SS诉称2018年5月5日在XX医院难产生出一名男婴，后经YY医院检测出臂丛神经上中干严重损伤等。现由上述委托人委托我所对上述委托事项进行法医学司法鉴定。

二、案例分析

根据送检资料，结合专家会诊意见，对医方诊疗行为综合评价析如下：

（一）关于XX医院诊疗行为的评价

1.关于诊断

医方根据主诉、现病史、既往史、专科检查及辅助检查等，入院诊断为G3P0妊娠39+5W头位，胎膜早破，不违反诊疗常规。胎膜早破亦未发生常见并发症如产褥感染、新生儿感染等。

2.关于分娩

   （1）依据《剖宫产手术的专家共识(2014) 》载明妊娠巨大儿系剖宫产手术指征之一，具体指妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4250g的巨大儿者。医方根据产科检查估计胎儿体重为3800g（生后体重4050g），建议孕妇阴道分娩符合诊疗常规。

   （2）一般通过“胎儿体重（g）宫高（cm）×腹围（cm）+200”估计胎儿体重，胎儿体重受腹壁厚度、羊水量及胎盘位置等因素影响，可存在误差。医方查体孕妇宫高35cm，腹围96cm，预估胎儿体重为3800g，不违反诊疗常规。

   （3）《新产程标准及处理的专家共识》记载第二产程延长的诊断标准：对于初产妇如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，产程无进展（包括抬头下降、旋转）可诊断为第二产程延长。产程延长，尤其是活跃晚期延长、胎头下降阻滞，胎头娩出困难时，伴有乌龟征(胎头娩出后未发生外旋转而又回缩至阴道)时应警惕肩难产。一旦发生肩难产应采取：做足够大的会阴侧切；屈大腿、压前肩、旋肩、先牵出后肩助产。

审阅病历，未见第二产程明显延迟，当发生“乌龟征”时，医方考虑到肩难产。

   （4）肩难产系指胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩。其发生率因胎儿体重而异,胎儿体重2500~4000g时发生率约为0.3%~1%,4000~4500g时发生率约为3%~12%,≥4500g约为8.4%~14.6%。医方在产前估计胎儿体重为3800g时，“产科知情同意书中”除常规阴道分娩的母婴风险告知外，宜行针对性、细化的特殊告知如肩难产发生率增加及并发症风险的出现，且应载明有相应的应急预案/措施。

   （5）有研究显示，B超提示胎儿胸径大于双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm易致肩难产发生。发生肩难产时，助产经验不足，牵引力度控制不适（牵拉、压迫颈部用力过度），外力使头部和肩部向相反方向运动时（颈肩分离），臂丛上干处于过度紧张状态，易引起臂丛神经损伤。胎方位判断失误时，误将胎头转向对侧，致使胎头和肩向相反方向运动，拉开了第一肋与喙突间距亦可致臂丛神经损伤。通过压前肩或旋转胎儿双肩于骨盆斜径适当持续用力，避免过度牵拉胎头（向下或向两侧过度牵拉胎头）、持续宫底强压（腹部加压），以及对胎头的反向旋转（使胎头向胎背转动），方可有效防止肩难产致臂丛神经损伤。条件允许时，首推的操作是伴或不伴耻骨上加压的 McRoberts 手法。肩难产的病例应常规检查脐带血气分析。

本例患儿体质量小于4250g，第二产程中发生肩难产（先露下降欠佳），虽已行相应评估，同时应积极履行风险告知义务；“分娩记录”仅见一位接产者签名；分娩后被鉴定患儿即出现单侧臂丛神经严重损伤（C5、C6断裂，C7撕脱），考虑与医方在紧急施救过程中准备欠充分及助产操作不当/不规范等医源性因素存在（临界型）因果关系。

3.关于臂丛神经损伤的诊治

   发生肩难产时建议尽快通知儿科医师，首先应检查是否存在臂丛神经损伤或锁骨骨折等并发症，发生臂丛神经损伤后，必须尽早物理（如体位固定）等治疗，诊断主要依据临床表现。伤及C5、C6的前干连接处为上臂型，C7、C8颈神经损伤为下臂型。表现为患肢下垂紧靠身侧，肩部内收、内旋。肘关节伸直，前臂旋前，腕指关节呈屈曲状，拥抱反射消失，握持反射存在；手指屈肌和手内肌肉麻痹，大、小鱼际肌萎缩，手指松弛，感觉消失。结合分娩史，作出临床诊断并不困难。

4.疾病特点

肩难产是一种常见的分娩并发症,其发生率约为0.2%~2.0%。因其发生突然，常常不能准确预测，易引起严重的母婴并发症如新生儿窒息、锁骨骨折及臂丛神经损伤等。50-70%肩难产病历可以不存在巨大儿和肩难产史（2016CNGOF临床实践指南-肩难产）。

5.关于评价诊疗行为所引用的“共识”、“指南”等特点。

医学科学技术属实践性科学，由于认识水平和学科发展的局限性，以上评价诊疗行为所引用/参考的教材、“专家共识”、“临床诊疗指南”中部分观点仍在研讨、发展过程中，部分理论尚未经过循证医学归纳、总结，且上述观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。目前，法医临床学司法鉴定中关于因果关系及参与度评定客观上最具难度与争议，鉴定意见主要基于鉴定人学理性专业判断，故建议在司法实践或调解过程中，供其作为参考依据使用。

综上所述，结合当时、当地医疗技术水平分析认为，XX医院对被鉴定人SS的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与被鉴定人的损害后果（主要系指臂丛神经损伤）之间存在（临界型）因果关系；该医疗过失行为原因力大小建议拟“同等”责任为宜。

   （二）伤残等级

被鉴定人SS右侧臂丛神经损伤致单肢瘫（肌力3+级），依据《人体损伤致残程度分级》（最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部2017.1.1实施）第5.7.1.6）条及附录A.7条之规定，构成七级伤残。

 

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