一、案情摘要
据鉴定聘请书及送检材料载：2018年10月8日23时许，SS与YY因矛盾发生口角后互殴致伤。被鉴定人SS曾于AA市法医鉴定中心行初次鉴定，鉴定意见为外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合为轻伤二级，YY对此结论存有异议，要求重新鉴定。现由XX公安局委托我所依据《人体损伤程度鉴定标准》（最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部2014.1.1实施）对其上述委托事项进行法医学司法鉴定。
二、案例分析
根据现有资料，结合目前检验所见，分析如下：
1.成伤机制
（1）简要诊疗经过
被鉴定人SS 2018年10月8日23时许被人殴打，10月9日00:39于BB县医院就诊行耳镜检查，示双耳外耳道通畅无红肿，鼓膜完整无充血、标志清，同日转诊于人民医院耳镜检查示左外耳道无充血水肿，可见鼓膜紧张部前方一针尖样小穿孔，鼓膜充血肿胀、标志不清。11月27日耳镜示左侧鼓膜紧张部边缘可见一裂隙样小穿孔，鼓气漏气。2019年4月13日耳镜示左侧鼓膜充血，紧张部后上象限可见穿孔。
（2）鼓膜穿孔表现及动态学变化特点
鼓膜解剖及致伤成因：鼓膜为半透明膜状组织，由外层上皮层、中层纤维层及内层黏膜层构成，厚度为0.1mm。鼓膜损伤的原因分为：a.直接损伤：如挖耳时损伤、外耳道异物或锐器刺伤等机械性损伤；b.间接损伤：多见于压力性损伤，如掌击或钝性物体击打耳部、爆震伤等;c.颅底骨折波及鼓膜。
‚外伤性鼓膜穿孔临床表现：外伤性鼓膜破裂即刻出现耳痛、耳鸣及听力减退，偶有短暂眩晕，有时有少量血液从外耳道流出。外伤初期进行鼓膜内窥镜检查，即发现鼓膜上有新鲜血迹附着。
ƒ间接损伤穿孔形态多呈裂隙状、不规则形或放射状，或者呈肾形；穿孔边缘锐且主要位于紧张部的前下方；在穿孔边缘或其周围边缘有新鲜血迹或血痂附着。间接损伤如掌击耳部引起的外伤性鼓膜穿孔大多在1~2周可以自行愈合，若鼓膜穿孔较大时，则不能自行愈合。直接损伤如异物刺入外耳道造成的骨膜损伤，穿孔常位于紧张部后上象限；穿孔的形态各异，类似于刺入物横截面；直接损伤引起的单纯鼓膜破裂，多为传导性耳聋，听力损失较轻。
根据以上外伤性鼓膜穿孔理论并结合临床病史、本所检验所见、询问笔录等综合分析认为：尚不支持被鉴定人SS目前所见左耳鼓膜穿孔与10月8日被殴打行为之间存在因果关系，理由：（1）距被鉴定人SS“损伤”最近（10月9日00:39）的电子耳内窥镜检查未发现左耳鼓膜穿孔（电子耳内窥镜可看清鼓膜细微的病理变化，精确判断穿孔边缘，误诊率极低，经数据库检索尚无鼓膜穿孔误诊病例报道）；（2）“损伤”当时（首诊时）被鉴定人无典型的外伤性鼓膜穿孔临床表现如：①耳痛、耳鸣及听力下降（如法医查体时被鉴定人自述所载）；②若系间接暴力（如掌掴）且短时间内就诊，专科检查常可见左外耳廓红肿，本例未见病历记载；③穿孔部位、形状、边缘及附着均不符合间接外力（如掌掴）特点。间接外力穿孔多位于前下象限（紧张部）、形状呈撕裂样、裂隙状、不规则状等，穿孔边缘附着血痂并多呈翻卷状，本例2018年11月24日内镜所示形状为“针尖样”小穿孔，边缘无血痂附着，2019年4月13日内镜显示穿孔部位在“后下象限”。④“穿孔”后鼓膜的改变不符合鼓膜损伤后常规演变、修复规律。鼓膜表面的上皮细胞有向心方向游移活动自行修复的特性，其“爬行”速度约为0.05mm/d。外伤性鼓膜穿孔多在1-2周左右愈合，绝大多数均可自然愈合。依据上述理论，本例“针尖样”穿孔若无感染，应于2018年11月27日（49天）或2019年4月13日复查时已愈合，而再次出现“裂隙样”穿孔以及穿孔伴鼓膜充血的现象（若系陈旧性穿孔愈合不良常可见钙化斑或鼓膜混浊，边缘钝圆或卷曲）难以用一般的医学原理予以合理解释。
综上所述，尚无确实、充分的证据表明被鉴定人SS目前所见左耳鼓膜穿孔与10月8日被殴打行为之间存在因果关系。
2.损伤程度
（1）被鉴定人SS被人殴打后，临床诊断为左耳创伤性鼓膜穿孔，因尚无确实、充分的证据表明其与10月8日被殴打行为之间存在因果关系，故，其左耳“鼓膜穿孔”不宜进行损伤程度鉴定。
（2）被鉴定人SS被他人殴打头面部致头晕、头痛、恶心，左耳廓牵拉痛等，依据《人体损伤程度鉴定标准》（最高人民法院最高人民检查院 公安部 国家安全部 司法部2014.1.1实施）第5.1.5a）、附录A.5条之规定，构成轻微伤。
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