北京京城明鉴法医学研究院
专家论证意见书
 京法[2020]专论字第012号
一、基本情况
委 托 人：X
委托事项：成伤机制
委托日期：2020年1月1日
受理日期：2020年1月1日
论证材料：1.专家论证协议书原件1份；2.X身份证复印件1份；3.2018年7月27日XX市第三人民医院XXX放射检查报告单（影像号：180727101、检查号：205785）复印件1份；4.2018年8月11日XXXX省立医院X线检查申请单（登记号：0003384201）复印件1份；5.2018年8月11日XXXX省立医院影像诊断报告（影像号：2141034）复印件1份；6.检查信息（病人编号：1807379066、检查编号：CT00828964）复印件1份；7.2018年8月6日XX市公安局刑事科学技术研究所法医学人体损伤程度鉴定书（鉴【伤】字[2018]303号）复印件1份；9.影像学片3张、电子版（光盘）1张。
论证日期：2020年1月1日～2月16日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
二、检案摘要
据委托人称及送检材料载：2018年7月27日XXX与王某发生争执、推搡后发现XXX左腕部受伤，伤者称其腕部损伤系被对方“扭伤”，王某称并没有“扭”的动作，仅为“拨拉、甩开”。后经损伤程度鉴定XXX构成轻伤二级。委托人对伤者XXX成伤机制存有异议，故委托我院“有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1.2018年7月27日XX市第三人民医院XXX放射检查报告单（影像号：180727101）摘：
2018年7月27日：影像所见：左尺骨茎突骨皮质不连续、骨质断裂，断端对位对线可，骨折线清晰，桡腕关节间隙未见明显异常。
影像诊断：左尺骨茎突骨折。
报告医生：张爱军，审核医生：张爱军。
报告时间：2018年7月27日18:27:59。
2.鲁放-检查信息（病人编号：1807379066、检查编号：CT00828964）摘：
医嘱时间：2018年7月28日，打印报告：2018年7月29日14:48。
3.2018年8月11日XXXX省立医院X线检查申请单（登记号：0003384201）、XXXX省立医院影像诊断报告（影像号：2141034）摘：
影像学改变：...左桡骨远端及尺骨茎突骨皮质稍欠规整，未见明显骨折线影，关节对应关系可，间隙存在。
报告医师：林，审核医师：张。
4.2018年8月6日XX市公安局刑事科学技术研究所法医学人体损伤程度鉴定书（字[2018]303号）摘：
送检材料：三院门诊病历及X片。
资料摘要：三院门诊病历（2018年7月27日19:24）2小时前外伤致左腕部疼痛，不敢活动。PE：左腕关节肿胀，压痛明显，活动受限。
左腕关节X片检查：左尺骨茎突骨折。
鉴定意见：轻伤二级。
四、检验过程
（一）技术规范
参照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《临床诊疗指南-骨科分册》、《实用骨科学》、《法医损伤学》、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）等，并结合法医学成伤机制理论、鉴定实践，全面分析，综合审定。
（二）阅片所见
1.2018年7月27日左腕关节正侧位X线片（影像号：180727101）示：左尺骨茎突近基底部桡侧可见骨皮质欠规整。
2.2018年8月11日左腕关节正侧位X线片（影像号：2141034）示：左尺骨茎突未见明显骨皮质不连续。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：
（一）本例伤者XXX左侧尺骨茎突“骨折”机制可因其左掌腕部遭受较大间接外力作用使左腕关节处于过度背伸旋前位时，因纵向并扭转暴力（如摔倒时手掌撑地或过度扭转）所致，理由：
1.尺骨茎突及腕关节的应用解剖
（1）尺骨茎突是尺骨在皮下的直接延续，是腕关节尺侧软组织的锚定点。尺骨茎突的正常解剖形状为小椎状突起，尺骨茎突尖端由腕关节尺侧副韧带附着，尺骨茎突基底与桡骨远端关节面尺侧缘间有一坚韧的三角纤维软骨，起源于桡骨远端的月骨小窝与乙状切迹连接处，止于尺骨茎突基底。也即，尺骨远端三角纤维软骨盘尖端附着在尺骨茎突基底部，底部附着在桡骨远端关节面尺侧缘。其纤维三角软骨具有缓冲和负重功能，没有血管，靠关节液营养；纤维三角软骨在其中具有传导纵向负荷和缓冲外力冲击的作用，也是维持腕关节稳定的主要结构（摘自：朱梁豫.尺骨茎突骨折的治疗进展）。
（2）腕关节是由尺、桡骨远端，尺骨远端的三角软骨，腕骨和掌骨近端共同构成。其关节囊附着于桡腕关节边缘，宽阔而松弛；在掌背及尺桡侧分别有腕掌侧韧带、腕背侧韧带、尺侧副韧带和桡侧副韧带加强。当在外力作用下腕关节活动超越其正常范围限度时可致损伤（摘自：韩志祥.尺骨茎突骨折并发桡骨骨折发病机制X线分析）。
2.尺骨茎突骨折成伤机制（成因）
（1）尺骨茎突骨折多系止于茎突周围韧带牵拉所致的撕脱骨折，尺骨茎突骨折单独发生的概率很低，（摘自：朱先任.桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的治疗进展），绝大部分与桡骨骨折（约占51~65%）如Colles骨折伴发存在。
（2）尺骨茎突骨折发生机制主要考虑：①尺骨远端三角纤维软骨的尖端附着于尺骨茎突，底部附着于桡骨远端关节面的尺骨缘，故，外力主要通过桡骨远端传递至三角软骨，由于软骨牵拉作用致桡骨茎突骨折；②尺侧副韧带张力增高、牵拉致尺骨茎突骨折（摘自：曹来宾.骨关节X线诊断学）；③腕部（尺骨茎突）直接撞击作用（直接暴力作用）亦可导致尺骨茎突骨折。前两者属于间接暴力作用，后者属于直接暴力作用所致。
本例尺骨茎突“骨折”特点：尺骨茎突部位的软组织未见直接撞击损伤痕迹；左手背侧未见擦挫伤记载；尺骨茎突“骨折”为不完全、线性骨折（即使存在）；“骨折”线部位为近桡侧，结合上述骨折机制理论分析认为：伤者左掌腕部遭受外力作用使尺腕韧带、尺侧副韧带、三角纤维软骨等牵拉，当手处于过度背伸旋前位摔跌倒地时，扭转暴力（剪切力）通过腕部向上传导，部分纵向负荷（临床一般认为约20%）由腕部经三角纤维软骨传向尺骨，引起尺骨茎突骨折。也即，本例伤者XXX左侧尺骨茎突“骨折”机制可因其左掌腕部遭受较大间接外力作用使左腕关节处于过度背伸旋前位时，因纵向并扭转暴力（如摔倒时手掌撑地或被动扭转过度）所致。比较而言，如案情所提示的情形：XXX左上肢搭于“被告”肩膀时，被其“拨拉、甩开”，因其双方肢体所处特殊位置（有高度、需旋转、易缓冲及直接冲击作用小），难以形成上述成伤的机制，也即，案情所提示的XXX被他人“拨拉、甩开”的动作难以形成送检资料中所载的“尺骨茎突”骨折的情形。
（二）其他尚需释明的几点疑问
1.送检XXXX线影像学片（影像号：180727101）所载拍摄时间：Date:2018/07/27,Time：18:42:56，而送检“影像报告单”所载“报告时间”为2018年7月27日18:27:59，“鉴定书”所摘市立三院门诊病历时间为2018年7月27日19:24。也即，患者尚未门诊前已经摄片，且影像报告出具时间要早于摄片。
2.影像学诊断报告医师与审核医生为同一人张爱军，不符合诊疗常规。
3.细胞水平的骨折愈合过程包括募集、调整和骨传导，临床一般将骨折愈合过程分为以下3个阶段，愈合时间约需3个月。第1个阶段为骨折后的2~4周，为血肿炎症机化期，此期，血肿逐渐机化，骨内、外膜处开始形成骨样组织；第2个阶段为伤后的4~8周，即原始骨痂形成期，此期，膜内化骨及软骨化骨过程逐渐完成；第3个阶段为伤后的8~12周，这个阶段为骨痂的塑形改造期，此期，外骨痂内骨痂，环状骨痂及腔内骨痂形成，骨痂塑形基本完成。骨折愈合受年龄、局部血运、骨折类型、骨折部位等多种因素影响，一般，尺骨骨折愈合时间约需8~12周左右。
根据上述理论，结合本案伤者特点分析认为，伤者于2018年7月27日尺骨茎突“骨折”，2周后（2018年8月11日）复查骨折尚处于血肿机化期，原始骨痂尚未形成，按理说，骨折线仍存在并被发现。而2018年8月11日影像学片并未见明确骨折线，仅为骨皮质不规则。因此，建议提供更多检材佐证骨折存在。
六、论证意见
1.本例伤者XXX左侧尺骨茎突“骨折”机制可因其左掌腕部遭受较大间接外力作用使左腕关节处于过度背伸旋前位时，因纵向并扭转暴力（如摔倒时手掌撑地或过度扭转）所致；比较而言，如案情所提示的情形：XXX左上肢搭于“被告”肩膀时，被其“拨拉、甩开”，因其双方肢体所处特殊位置（有高度、需旋转、易缓冲及直接冲击作用小），难以形成上述成伤的机制，也即，案情所提示的XXX被他人“拨拉、甩开”的动作难以形成送检资料中所载的“尺骨茎突”骨折的情形。
2.相关其他疑问详见分析说明。
论证人：刘洪田 副主任医师
李生兴 法医师（硕士）
王新蕾 检验师（硕士）
北京京城明鉴法医学研究院
二○二○年二月十六日
七、附件
1.部分参考文献（略）
[1] 陈石玉.尺骨茎突骨折合并桡骨骨折的手术治疗 2009.
[2] 盛宽广.尺骨茎突骨折并发桡骨骨折发病机制探讨 1999.
[3]. 尚峥辉.三角纤维软骨复合体损伤后腕关节稳定性的生物力学分析 2008.
[4] 柏树令.系统解剖学[M]. 北京.人民卫生出版社,2008: 29.
[5]陈孝平.外科学[ M].北京.人民卫生出版社, 2013.
2.图例：
3.申明：
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，仅供委托人参考使用。
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