北京京城明鉴法医学研究院
医疗损害专家论证意见书
 京法[2020]医论字第014号
一、基本情况
委 托 人：x
委托事项：1.x区人民医院对患者x实施的诊疗行为是否存在医疗过失；2.若其存在医疗过失行为，该医疗过失为是否与患者x的损害后果之间存在因果关系；3.明确医疗过失原因力大小（过失参与度/责任程度）。
委托日期：2020年1月8日
受理日期：2020年1月10日
论证材料：1.专家论证协议书原件1份；2.民事起诉状复印件1份；3.x身份证复印件1份；4.鉴定申请书复印件1份；5.2018年1月30日~2月13日、2月22日~4月26日x医院住院病历（病案号：496320）复印件1份；6.2018年6月12日~7月2日、2019年4月18日~4月24日x住院病历（住院号：00829401）复印件1份。
论证日期：2020年1月10日～2月25日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
二、检案摘要
据委托人称及送检材料载：2018年1月23日、1月30日患者主因身体贫血、身体虚弱及右上肢无力疼痛就诊于医方，入院中医诊断为痹症，西医诊断为大动脉炎？等，经治疗，其后临床诊断为亚急性感染性心内膜炎并行二尖瓣赘生物清除+二尖瓣置换术，目前仍觉病情改善不佳。委托人对医方的诊疗行为存有异议，故委托我院“有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄[1]
1.2018年1月30日~2月13日、2月22日~4月26日XX（病案号：496320）摘：
（1）2018年1月30日~2月13日：
主诉：左上肢肌无力疼痛3月。
现病史：患者3月前于Q医院行“腰椎病灶清除活检手术”后开始出现右上肢肌无力、疼痛，伴言语不清，右侧血压测不出，脉搏搏动消失，...自诉当时行头颅CT有脑梗塞。
既往史：...先天性二尖瓣脱垂病史50余年。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
中医诊断：痹症：肝肾亏虚，风湿瘀阻。
西医诊断：系统性血管炎：巨细胞动脉炎；脑梗塞恢复期；右肩周炎；肾结石；中度贫血（缺铁性并慢性病贫血？），先天性二尖瓣脱垂并中至重度返流：心功能1-2级；腰椎感染病灶清除术后；甲状腺结节；左下肺纤维化；脾梗死；肝纤维化。
（2）2月22日~4月26日：
主诉：右上肢肌乏力疼痛3月余，加重伴发热咳嗽8天。
出院诊断：亚急性感染性心内膜炎，左心房及二尖瓣赘生物形成；心脏瓣膜病，二尖前瓣脱垂并重度关闭不全，心脏增大，心功能2级；二尖瓣人工瓣环赘生物形成？主动脉赘生物形成？系统性血管炎：巨细胞动脉炎？菌血症；急性支气管炎；肾结石；中度贫血；腰椎感染病灶清除术后；甲状腺结节性质待查；左下肺纤维灶；脾梗死；肝纤维化；脑梗塞恢复期；右肩周炎；药物性皮炎；药物性肝损害。
2.2018年6月12日~7月2日、2019年4月18日~4月24日FF住院病历（住院号：00829401）摘：
（1）2018年6月12日~7月2日：
主诉：反复间断性发热3月余。
出院诊断：感染性心内膜炎：二尖瓣机械瓣置换术后，主动脉瓣赘生物伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，心功能2级；贫血，低蛋白血症；药物性皮炎；抑郁症。
（2）2019年4月18日~4月24日：
出院诊断：2型糖尿病伴并发症：糖尿病外周血管病，糖尿病周围神经病；感染性心内膜炎：二尖瓣机械瓣置换术后，主动脉瓣赘生物伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，心功能1级；心律失常：1°房室传导阻滞；质代谢紊乱；高尿性酸血症；胆囊颈部异常声像。
四、检验过程
（一）技术规范
参照参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南-风湿病学分册》、《风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断和治疗指南》、《巨细胞动脉炎诊断和治疗》（BSR）、《中医内科常见病诊疗指南》等相关规定，并结合法医学司法鉴定实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特向北京地区三甲中医院相关专家问询、讨论。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：
一、关于对医方诊断的评析
1.关于“痹症”中医诊断
痹症是指肢体经络为风、寒、湿、热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、屈伸不利，为主要临床表现的病证。不通则痛是其基本病机。本病证相当于西医的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎（自身免疫性疾病）、骨性关节炎等。痹症是一以正气亏虚、肝肾不足为本，风寒湿邪闭阻关节、经络、伤筋蚀骨为标的慢性反复发作的疾病。辩证的要点在于掌握体虚与邪实的孰轻孰重，脏腑气血的阴阳亏耗，风寒湿（热）痰瘀之偏胜，而随证施以补益气血、滋补肝肾、祛风散寒、化湿清热、化痰和瘀、通络止痛等法。
医方根据望、闻、问、切诊等，初步诊断患者为痹症（肝肾亏虚、风湿瘀阻），不违反诊疗常规。但中医病历所载的中医诊断要点、鉴别诊断以及辨证论治等记载不详，不利于确切诊断。
2.关于“巨细胞动脉炎”西医诊断
巨细胞动脉炎（GCA）诊断和治疗指南记载：GCA是一种原因不明，以侵犯大动脉为主并以血管内层弹性蛋白为中心的坏死性动脉炎， 伴肉芽肿形成，有淋巴细胞、巨噬细胞、多核巨细胞侵润，一般无纤维素样坏死。由于内膜增生血管壁增厚、管腔变窄和阻塞，造成组织缺血。血管病变常呈节段性、多灶性或广泛性损害。血管炎主要累及主动脉弓起始部的动脉分支，亦可累及主动脉的远端动脉以及中小动脉。因典型患者呈颞部头痛，头皮及颞动脉触痛，间歇性下颌运动障碍。因而，GCA又称为颞动脉炎；又因累及颅内动脉称为颅动脉炎。
诊断标准：①发病年龄≥50岁；②新近出现的头痛； ③颞动脉病变： 颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致；④ESR增快：魏氏法测定ESR≥50mm/ h； ⑤动脉活检异常：活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。符合上述５条标准中的至少３条可诊断为巨细胞动脉炎。
本例患者主要临床表现为腋动脉狭窄、肌力下降伴疼痛，ESR≥65mm/ h等，无新近出现的头痛，医方根据上述主要临床表现，诊断为巨细胞动脉炎不完全符合上述诊断标准。
3.关于上述中、西医诊断关系。
中医诊断为痹症，本病证相当于西医的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎（自身免疫性疾病）、骨性关节炎。而西医诊断为系统性血管炎（巨细胞动脉炎）与中医诊断并非一致，也即，医方对于患者同一病症作出不同的表述诊断，不符合诊疗常规，存在医疗过失行为。
二、关于对医方治疗行为的评析
1.关于对中医治疗的评价
肝肾两虚病机病机主要为肝肾不足，关节、筋脉失于濡养、温煦，法治采取培补肝肾，舒筋活络，方药为补血荣筋丸加减。若痹证迁延日久，气血不足，肝肾亏损致面色苍白、少气懒言、自汗疲乏、肌肉萎缩、腰腿酸软无力、头晕耳鸣，可用独活寄生汤加减。
医方拟中药汤补益肝肾、祛风除湿、通络止痛，方选“独活寄生汤加减”等，与上述常规用药存在差异。
2.关于对西医治疗的评价
糖皮质激素是治疗GCA的主要药物，联合免疫抑制剂（如环磷酰胺） 治疗有利于尽快控制血管炎症，减少并发症。包括诱导治疗：首选泼尼松40～60mg/mｄ，顿服或分次口服，一般在２～４周内头痛等症状可见明显减轻。免疫抑制剂一般首选环磷酰胺。使用免疫抑制剂期间应注意定期查血常规、尿常规和肝功能、肾功能，避免不良反应。维持治疗：经上述治疗２～４周，病情得到基本控制，ESR接近正常时，可考虑糖皮质激素减量，通常每ｌ～２周减５～10ｍｇ，至20mg／ｄ改为每周减10％，一般维持量为５-10mg，大部分患者在１～２年内可停用糖皮质激素，少数患者需要小剂量糖皮质激素维持治疗几年。维持治疗用糖皮质激素或糖皮质激素加免疫抑制剂如环磷酰胺或甲氨蝶呤，环磷酰胺可２～３个月１次。
针对“巨细胞动脉炎”，医方1月31日～2月5日选择强的松、雷公藤，2月5日～2月12日甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂，2月12日～2月13日泼尼松片等。如前所述，医方所作出的“巨细胞动脉炎”的西医诊断缺乏充分的依据，因此，其所施治疗方案缺乏科学指导依据。
3.感染性心内膜的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等。强调IE重在预防，本病发病凶险，治疗困难，凸显预防的重要性，预防措施主要针对菌血症和基础心脏病两个环节。菌血症是IE发生的必要条件，器质性心脏病患者为IE高危易感人群。
甲泼尼龙琥珀酸钠、强的松均属糖皮质激素，其不良反应之一为感染、机会性感染，糖皮质激素对心血管系统具有不良反应。雷公藤多苷片具有免疫抑制治疗作用，如对于脾细胞免疫特异花环的形成等，但用药期间，可对机体多系统产生不良作用，心功能不全及严重贫血者禁用。环磷酰胺均亦具有免疫抑制作用。
医方使用上述抗炎、免疫抑制剂药物因临床诊断依据不充分，故其用药缺乏客观指征，不能排除因上述用药不良反应及机体免疫抑制后，增加机会性感染引发感染性心内膜炎的不良损害后果的可能性。
三、患者自身特点
患者属老年，既往罹患先心病、脑梗塞、贫血、脾大、肾结石，有手术史等，上述基础疾病等均对于患者康复存在一定不利影响。
四、评价诊疗行为所参考的“标准”特点
目前我国尚无统一的评价医疗损害行为强制性标准，本案主要参考现行相关“规范”、“指南”或“中国专家共识”等规定。该类标准多经过循证医学归纳、总结，但部分观点仍在研讨、发展过程中，且“共识”、“指南”中的观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。
综上所述，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）、“医疗损害司法鉴定技术指南”相关条款之规定，综合考虑患者病情程度，当时、当地的医疗技术水平等因素综合分析认为：深圳南山区人民医院对患者陈玉兰实施的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失为与患者陈玉兰的损害后果（主要系指感染性心内膜炎、药物性肝损害）之间存在因果关系；医疗过失原因力大小（过失参与度）建议拟次要作用为宜。
六、论证意见
1.深圳南山区人民医院对患者陈玉兰实施的诊疗行为存在医疗过失；
2.该医疗过失为与患者陈玉兰的损害后果（主要系指感染性心内膜炎、药物性肝损害）之间存在因果关系；
3.医疗过失原因力大小（过失参与度）建议拟次要作用为宜。
论证人：刘洪田 副主任医师
王新蕾 检验师（硕士）
北京京城明鉴法医学研究院
二○二○年二月二十五日
七、附件
1.部分参考文献
[1] Sarah L. Mackie.British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis: executive summary.
[2]Smeeth L, Cook C, Hall AJ. Incidence of diagnosed polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the United Kingdom, 1990–2001. Ann Rheum Dis 2006;65:1093–8.
[3]Weyand CM, Goronzy JJ. Clinical practice. Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica. N Engl J Med 2014;371:50–7.
2.申明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、专业技术咨询范围，仅供委托人或相关单位参考使用。
[1] 文证摘抄中所摘内容仅供了解概要，详细情况以原始资料为准。
七、附件
1.部分参考文献
[1] Sarah L. Mackie.British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis: executive summary.
[2]Smeeth L, Cook C, Hall AJ. Incidence of diagnosed polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the United Kingdom, 1990–2001. Ann Rheum Dis 2006;65:1093–8.
[3]Weyand CM, Goronzy JJ. Clinical practice. Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica. N Engl J Med 2014;371:50–7.
2.申明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、专业技术咨询范围，仅供委托人或相关单位参考使用。 |
