北京京城明鉴法医学研究院

专家论证意见书

京法[2020]伤论字第016号

  一、基本情况

委 托 人：x

委托事项：伤病因果关系

委托日期：2020年3月13日

受理日期：2020年3月20日 

论证材料：1.专家论证协议书原件1份；2. 2015年7月26日～8月11日、2016年7月26日～8月15日、2017年4月18日～6月27日xx人民医院住院病历（住院号：393428、437929、469863）复印件各1份；3.2019年2月22日～3月12日dd司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书（f定中心[2019]临鉴字第466号）复印件1份；4.2018年3月6日～3月28日qq司法鉴定所x精神障碍及精神伤残司法鉴定意见书（鉴所[2018]精鉴字第43号）复印件1份；5.影像学片电子版。

论证日期：2020年3月20日～4月3日

    地    点：北京京城明鉴法医学研究院

  二、检案摘要

据委托人称及送检材料载：2017年4月18日患者x因交通事故受伤，后鉴定为躯体伤残二级，交通事故参与度为60-80%。委托人对上述鉴定意见存有异议，故委托我院“有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。

  三、文证摘抄

1. 2015年7月26日～8月11日xx人民医院住院病历（住院号：393428）摘：

主诉：头痛、左侧肢体酸沉无力1天。

既往史：…有脑梗塞6年无后遗症，高血压5年未监测血压，高脂血症病史。

神经系统检查：…左侧上下肢肌力4级。

辅助检查：2015年7月26日头颅CT示：右侧基底节区及顶叶见点、片状低密度影。

初步诊断：脑梗塞进展期，高血压1级中危组。

2. 2016年7月26日～8月15日xx人民医院住院病历（住院号：437929）摘：

主诉：左侧肢体无力1周。

专科查体：左侧肢体肌力2级。

辅助检查：2016年7月26日头部MRI：左侧侧脑室周围及基底节区异常信号符合脑梗塞，建议治疗后复查；双侧半卵圆中心、侧脑室周围及基底节区、桥脑内、胼胝体体部异常信号符合腔隙性脑梗塞（多为陈旧性）；脑白质脱髓鞘改变。

诊断：脑梗塞，高血压病2级极高危组，脑梗塞后遗症。

出院医嘱：院外服药继续巩固治疗，控制血压；1月后复诊。

3. 2017年4月18日～6月27日xx人民医院住院病历（住院号： 469863）摘：

主诉：外伤后意识不清1小时。

体格检查：枕部有一4.0×5.0cm的肿胀，有一约5cm的伤口，深及皮下…。

辅助检查：2017年4月18日CT影响检查报告单提示：蛛网膜下腔出血。

出院情况：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力1级，脑膜刺激征阳性，大小便失禁。

4.2018年3月6日～3月28日qq司法鉴定所x精神障碍及精神伤残司法鉴定意见书摘：

鉴定意见：被鉴定人目前患有脑器质性轻度智能损害，符合八级精神伤残。

5.2019年2月22日～3月12日dd司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书摘：

…左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力4级，左侧肌张力高、右侧肌张力稍高；共济运动均不能完成。

分析说明：…因颅脑损伤时，脑组织在颅腔内剧烈运动，致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流至硬膜下与蛛网膜之间聚集而成。因被鉴定人伤后存有一定用力动作而不断流出，脑脊液进入硬膜下腔形成硬膜下积液，覆盖于额、顶、颞表面，引起脑组织受压，压迫到锥体系和锥体外系，出现肢体随意运动障碍。…没有证据证明被鉴定人本次外伤前即已存在肢体瘫等症状，故其非肢体瘫运动障碍与本次交通事故存有因果关系，外伤系主要作用。

目前伤残程度为二级，完全护理依赖。

四、检验过程 

（一）技术规范

参照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《临床诊疗指南-神经病学分册》、《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》、《法医损伤学》、《中国脑血管病临床管理指南- 蛛网膜下腔出血临床管理》《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）等，并结合法医学成伤机制理论、鉴定实践，全面分析，综合审定。

（二）阅片所见

1.2017年4月21日颅脑CT片（片号：83056）示：外侧裂池蛛网膜下腔出血，左侧基底节腔隙性脑梗（陈旧性）。

2.2017年5月19日头颅MRI片（片号：59451）示：外侧裂池蛛网膜下腔出血已吸收；双侧额、颞、顶部硬膜下积液；腔隙性脑梗塞（陈旧性）。

五、分析说明

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：

一、原鉴定书鉴定依据材料不全面，导致判断偏差。

1.dd司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书（a法鉴定中心[2019]临鉴字第466号）“送检材料”中仅有患者x本次交通事故受伤后“2017年4月18日～6月27日xx人民医院住院病历（住院号： 469863）”的病历，既往就诊病历如“2015年7月26日～8月11日”以及“2016年7月26日～8月15日”缺如，而距离本次交通事故最近一次（2016年7月26日）病历明确记载患者“左侧肢体肌力2级，诊断脑梗塞后遗症”，显然，这与原鉴定人所认为的“没有证据证明被鉴定人本次外伤前即已存在肢体瘫等症状”矛盾。鉴定人据此得出“非肢体瘫运动障碍与本次交通事故存有因果关系”的意见存在偏差。

2.本次交通事故“2017年4月18日”病历既往史中明确记载“既往脑梗病史1年，遗留左侧肢体肌力稍差”，而原鉴定书摘录中不宜擅自改记为“…经治疗后好转”，这可能直接导致误鉴。

3.建议补充鉴定，其思路为：首先，确立本次交通事故与除患者原有疾病之外“新发”的损害后果之间的因果关系及参与度；其次，应对患者原有自身损害后果（如左侧肢体肌力2级）和现有（交通事故后）损害后果（如左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力4级）分别评残即可，赔偿等级确定应由审判机关酌定。对此，建议原鉴定机构继续调取患者全部病历资料后再行补充鉴定为宜。

二、伤病因果关系分析

分析思路：本次交通事故原发损伤？（蛛网膜下腔出血）→蛛网膜下腔出血是否会导致肢体瘫或在原有肢体瘫基础上进一步加重？→如果可以直接导致，则说明二者存在直接（主要）因果关系；若不能直接导致，则考虑是否因原发损伤（蛛网膜下腔出血）的并发症、后遗症（和）或者是因为自身疾病（脑梗塞）所导致，→并发症、后遗症是啥？→并发症、后遗症能否导致因果关系分析？

1.患者病情/伤情变化发展特点及提示意义

2015年7月26日（脑梗部位：右侧基底节区及顶叶见点、片状）→2016年7月26日（脑梗部位：左侧侧脑室周围及基底节区脑梗塞；双侧半卵圆中心、侧脑室周围及基底节区、桥脑内、胼胝体体部）→2017年4月18日交通事故（出血部位：外侧裂池蛛网膜下腔）。表明：（1）交通事故之前自身存在“双侧”基底节区及顶叶包括脑干（桥脑）等多部位脑梗塞，其基础疾病具备导致相应肢体肌力下降的病理基础；（2）患者既往罹患高血压、高血脂及脑梗塞两次发作病史，第二次发作处于“进展期”（原病历记载），因此，即便无交通事故外伤作用，自身客观上存在脑梗塞再发的高位风险。（3）本次交通事故原发损伤仅为蛛网膜下腔出血，且部位主要位于单侧外侧裂池，而非其后所见的硬膜下积液所在部位（额颞顶叶大脑皮质）。

2.本例所见双侧额颞顶部硬膜下积液，尚不能确证为本次交通事故所致蛛网膜下腔出血引发。理由：（1）硬膜下积液病因包括老年年龄因素及脑梗塞等，例如，昆明医学院第一附属医院神经内科晋华文研究案例（老年非外伤性硬膜下积液7例分析）报道：年龄61～72 岁,平均65.1岁。既往有高血压病史4 例, 脑梗塞史2例, 均无确切头部伤史及糖尿病史，均出现非外伤性硬膜下积液，结论表明高龄脑萎缩确系非外伤性硬膜下积液的重要原因；其次，脑梗塞亦可合并慢性硬膜下积液。由外伤所致硬膜下积液临床表现主要为高颅压症状及脑受压的局灶体征。由非外伤所致者症状则不典型, 表现形式各异, 高颅压及脑受压的局灶体征多不明显。本例阅片所见（包括原鉴定意见的阅片）均未见典型的外伤性硬膜下积液的影像学改变如脑受压改变，中线结构未见偏移。山西运城医院神经科樊清民亦报道“脑梗塞合并慢性硬膜下积液1 例报告”并导致肢体瘫痪的实例。（2）外伤性蛛网膜下腔出血主要是由脑血管出血进入蛛网膜下腔所致，出血多集聚于脑池内，有时可弥漫全脑脑沟内，临床上常见出血部位以侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。如以上“1”中提及的，本次外伤性蛛网膜下腔出血部位主要为单侧外侧裂池，而其后发现的患者硬膜下积液（也是原鉴定考虑导致肢体瘫的主要原因）位于额颞顶部脑表面硬膜下，而且，短时间内外侧裂池的蛛网膜下腔出血已吸收。纵然，理论上，创伤性蛛网膜下腔出血系硬膜下积液形成的危险因素，发生机制考虑与“蛛网膜破裂单向活瓣”、“血脑屏障破坏”、“渗透压、颅内压平衡失调”等相关，但前提为相应部位的蛛网膜撕裂。况且，既往颅内疾病（脑梗塞）以及年龄因素、脑组织退行性改变（脑白质脱髓鞘改变）等自身因素亦不能完全排除为硬膜下积液的危险因素。据此认为，尚无确切、充分的证据认定硬膜下积液系交通事故致蛛网膜下腔出血引发，建议表述为“不能排除”更为客观、恰当。

3.即便认定为硬膜下积液与交通事故致蛛网膜下腔出血相关，尚需明确硬膜下积液确实造成了脑组织明显受压后不可逆损害（而非一过性）并足以能引起相应肢体肌力下降的客观证据。如积液量足够大，且致脑组织肿胀、中线结构偏移或硬膜下积液所压迫的脑组织出现缺血征象，方具备导致患者不可逆肢体功能障碍及大小便失禁等。而本例，未见原鉴定书中关于上述的描述，其次，按照一般临床诊治原则，如果双侧硬膜下积液对脑实质有不成比例的占位效应，应行钻孔引流术，而本例并未施行。相反，若系陈旧性脑梗塞后引起的“慢性”硬膜下积液，因脑组织对积液占位有逐步适应的代偿作用，早期往往不出现脑受压症状。

4.锥体系是从大脑皮质至骨胳肌、管理骨胳肌运动的下行通路, 主要由上、下二级运动神经元联系构成。上运动神经元是指大脑皮质躯体运动中枢至脑干内躯体运动核和脊髓灰质前角的神经元或神经元链;下运动神经元是指脑干内躯体运动神经元和脊髓灰质前角神经元,它们是传导冲动至骨胳肌的最后公路。锥体外系是相对锥体系提出的, 是指控制和影响骨胳肌运动除锥体系以外的其它神经成分, 包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、中脑顶盖、前庭核群、红核、黑质、脑桥核、小脑和脑干网状结构等以及它们之间的纤维联系。可见，锥体系和锥体外系涵盖内容广泛，原鉴定文书认为硬膜下积液压迫了锥体系和锥体外系进而出现了肢体瘫痪的结果，仅系理论推测。

5.外伤性蛛网膜下腔出血神经系统并发症包括颅高压、脑积水及继发性认知功能障碍、继发癫痫，以及非神经系统并发症如肺炎、深静脉血栓等。临床上，外伤性蛛网膜下腔出血直接导致不可逆肢体瘫少见。

6.原鉴定所载：“因被鉴定人伤后存有一定用力动作而不断流出，脑脊液进入硬膜下腔形成硬膜下积液，覆盖于额、顶、颞表面，引起脑组织受压，压迫到锥体系和锥体外系”，宜释明脑脊液如何进入额颞顶部硬膜下腔、脑组织受压程度以及能否完全排除因自身因素（脑梗塞、年龄及脑退行性改变等）。

综上所述，送检的dd司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书（鲁金司法鉴定中心[2019]临鉴字第466号）鉴定认为“... 非肢体瘫运动障碍与本次交通事故存有因果关系，外伤系主要作用” 尚缺乏客观、充分的依据，建议其行补充鉴定为宜。

六、论证意见

送检的dd司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书鉴定认为“... 非肢体瘫运动障碍与本次交通事故存有因果关系，外伤系主要作用” 尚缺乏客观、充分的依据，建议其行补充鉴定为宜。

                                       北京京城明鉴法医学研究院

二○二○年四月三日 

七、附件:参考文献、影像学片、申明。

1.部分参考文献

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[2] 李阳.外伤性硬膜下积液临床分析 [J]. 医药论坛杂志, 2004, 25(8) : 33, 35.

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[6] 刘玉光, 贾涛, 刘猛等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点. 中华外科杂志. 2003.

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