医疗过失与缺血缺氧性脑病的因果关系分析讨论
北京京城明鉴法医学研究院
专家论证意见书
 京法[2020]专论字第012号
一、基本情况
委 托 人：X
委托事项：1.医方（QQ医院）对患者宋斐然的诊疗行为是否存在过失；2.若存在医疗过失行为，该医疗过失行为与患者损害后果之间是否存在因果关系；3.明确原因力大小（参与度）。
委托日期：2020年1月10日
受理日期：2020年3月5日
论证材料：1.专家论证协议书原件1份；2.委托书原件1份；3.QQ医院围产期保健手册及检查报告单复印件1份；4.QQ医院住院病案复印件2份；5.QQ医院住院患者知情谈话记录复印件1份；6.QQ医院影像检查报告单复印件1份；7.DD第三附属医院脑电图监测报告复印件1份；8.AA第三附属医院诊断证明书复印件1份；9.FF医院步态分析报告复印件1份；10.DD第三附属医院住院病案复印件13份；11.2020年2月3日Y人民医院医学遗传研究所检查报告单（病历号：0809613643）复印件1份。
论证日期：2020年3月5日～3月30日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
二、检案摘要
据委托人称及送检材料载：产妇魏宏娟以“停经41周”于2015年8月25日入住QQ医院妇产科待产，8月26日分娩出一男活婴，婴儿被该院儿科诊断为新生儿缺氧缺血性脑病，后经DD第三附属医院、AA第三附属医院诊断为脑损伤综合征、全面性发育落后、精神发育迟缓等。委托人对QQ医院妇产科的诊疗行为存有异议，故委托我院“有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1.2015年8月25日～8月31日QQ医院住院病案（病案号：15082134）摘：
主诉：停经41周。
入院体检：T36.8℃、P88次/分、BP111/73mmHg。
诊疗经过：因胎儿宫内窘迫，于2015.8.26在分娩镇痛下行会阴侧切产钳助产娩一男活婴。
2.2015年8月31日～9月10日QQ医院住院病案（病案号：15082701）摘：
主诉：发现皮肤黄染3天伴嗜睡纳差。
查体：T36℃，P120次/分，R48次/分，神清，反应差，哭时口角向右下侧歪。
出院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病等。
3.2015年9月2日QQ医院影像学检查报告单（4排CT）摘：
影像学诊断：1、考虑新生儿缺氧缺血性脑病。2、考虑两肺炎症。
4.2016年7月11日～7月24日DD第三附属医院住院病案（病案号：522986）摘：
主诉：发现发育落后半月余，行干预治疗。
现病史：半月余前，家属发现患儿发育落后，独坐不稳，遂至我院门诊做智能发育测验，智力发育评价：缺欠；运动发育评价：缺欠；现为行干预治疗再次来诊。
入院诊断：全面性发育落后。
5.2016年8月10日～8月23日DD第三附属医院住院病案（病案号：529382）摘：
主诉：发现发育落后1月余，行干预治疗。
现病史：现为求进一步治疗再次来诊，门诊以“脑损伤综合征”收入。
诊疗经过：完善血筛，给予功能训练、电疗、营养神经脑细胞等对症支持治疗。
6.2016年8月23日～9月20日DD第三附属医院住院病案（病案号：532006）摘：
入院诊断：脑损伤综合征。
诊疗经过：入院后根据病情给予“穴位注射、营养神经药物应用、功能训练、推拿、物理因子”等综合康复治疗。
7.2016年12月6日～12月17日DD第三附属医院住院病案（病案号：553971）摘：
代主诉：至今1岁3月反应迟。
入院诊断：精神发育迟缓。
诊疗经过：入院后根据病情给予“穴位注射、营养神经药物应用、功能训练、推拿、物理因子”等综合康复治疗。
8.2017年6月12日～7月3日DD第三附属医院住院病案（病案号：592525）摘：
代主诉：至今1岁9月反应迟，不能独站。
诊疗经过：入院后根据病情给予“穴位注射、营养神经药物应用、功能训练、推拿、物理因子”等综合康复治疗。
9.2018年7月2日～7月23日DD第三附属医院住院病案（病案号：674552）摘：
代主诉：至今2岁10月反应迟。
诊疗经过：入院后根据病情给予“穴位注射、营养神经药物应用、功能训练、推拿、物理因子”等综合康复治疗。
出院诊断：1.精神发育迟缓2.脑电图异常
10.2018年7月6日DD第三附属医院脑电图监测报告摘：
脑电图结论：异常幼儿脑电图。
11.2020年2月3日Y人民医院医学遗传研究所检查报告单（病历号：0809613643）摘：
临床诊断：生长发育迟缓原因待查。
分析结果：arr（1-22）×2，（X,Y）×1。未检测到标本400Kb以上染色体微重复/微缺失。
四、检验过程
1.技术规范
参照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《临床诊疗指南-妇产科分册》、《实用妇产科》、《中华人民共和国侵权责任法》、《孕产期保健工作规范》、《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)》、《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》等，并结合临床、鉴定实践，全面分析，综合审定。
2.听证会信息
参考送检陈述意见（患方观点之一：目前送检资料为全部资料）。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：
一、关于对医方诊疗行为的评价
（一）关于产前检查（围产期保健）
1.关于产前胎盘功能
Ⅱ级胎盘B超图像，绒毛板出现切迹，延伸至胎盘实质但未达到基底层，胎盘实质颗粒变粗，出现较强的短柱状回声，基底层可出现不规则较强的条状回声，平行靠近肌壁。Ⅱ级胎盘提示胎盘已成熟。
Ⅲ级胎盘超图像，绒毛板切迹已达基底层，胎盘实质出现多个强回声环，内可出现无回声小池但胎盘实质尚均匀，此为较早期Ⅲ级；较晚期Ⅲ级强回声环内频繁出现无回声小池；胎盘实质粗糙回声增强，不均匀。Ⅲ级胎盘多出现在孕37周以后，提示胎盘已趋向老化，胎盘功能减退。
绒毛板下透明区面积大，以及胎盘实质内透明区量多而大者均可影响胎儿发育。
2015年8月15日、2015年8月21日超声检查报告单均载：基底部回声增强，实质内可见点状及半环状强回声。前者诊断为胎盘功能Ⅱ级，后者诊断为Ⅱ+级，前、后不同时段两次超声描述完全一致，但诊断结论存在差异；其次，超声描述欠详细、规范，不利于确切判断胎盘功能级别，若胎盘已达Ⅲ级，则需履行知情告知义务并决定是否采取适时医疗干预措施。
2.关于产前胎儿脐动脉血流检测
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》记载：胎儿脐动脉S/D伴随妊娠周期周数增加而下降。32周后脐动脉S/D值<3.0，孕末期S/D值应≤2.5认为更安全，S/D值越高，胎儿宫内危险越大。
2015年8月15日B超S/D值2.3，8月21日S/D升高至2.7，超过2.5，此时应提高警惕，并及时履行对孕妇充分告知的义务并加强孕妇监测为宜。
（二）关于孕妇入院检查、诊断。
1.妊娠≥41周，考虑住院并引产。必查项目：（1）超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）；（2）NST检查（每周1次）。
送检资料显示，本例孕妇于8月25日入院，产科行相关检查，但未见NST检查（包括此前8月15日的资料），不符合诊疗常规，不利于判断胎儿宫内是否存在窘迫以及胎儿中枢神经系统发育情况。
2.已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规行骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。
3.两次或两次以上FBG（空腹血糖）≥5.8mmol/L（105mg/dl）即可诊断为GDM（妊娠期糖尿病）。
护理记录单记载：8月25日9：00：测指尖血糖7.3 mmol/L，较正常值偏高；临时医嘱记载：8月25日10:02开始电脑血糖监测，但送检资料中未见电脑监测相关记录，因此，暂难判定是否存在GDM的诊断。
（三）关于促宫颈成熟及引产
1.关于促宫颈成熟
（1）促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。若引产指征明确但宫颈条件不成熟，应采取促宫颈成熟的方法。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产的风险会提高2倍。目前，公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop评分法，评分≥6分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分<6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。而Bishop评分≥6分为使用禁忌证。
2015年8月25日8时孕妇入院，产科检查记载宫颈评分6分，当日11:45医嘱执行米索前列醇片（25ug）阴道塞药，显然违反了上述所规定的用药禁忌证，不符合诊疗常规。
（2）每次阴道放药剂量为25ug，放药时不要将药物压成碎片。如6 h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。
本例孕妇病程记录时间段：2015年8月25日10:15-8月26日8:45，因此在用药6h后（8月25日11:45之后），是否出现宫缩，未见病程记录记载。
（3）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。
送检病历中长期医嘱记载2015年8月25日10:02～8月26日19:55电子胎心监测（1次/4h），但本次未送检任何相关胎心监测资料，因此无法判断8月25日11:45使用米索前列醇片之后胎儿宫内情况；孕妇是否被留置产房观察，尚需其他资料佐证。
2.关于产钳助产
（1）实施阴道手术助产术前，必须与孕妇及家属充分沟通，权衡利弊，产科医师和助产士必须仔细评估是否具备阴道手术助产的先决条件，并签署规范的知情同意书。阴道手术助产知情同意书的要点应包括：手术的必要性和利弊、适应证、手术风险、宫口开大情况、产程时间、胎方位、胎头塑形情况、胎心率和宫缩情况、产妇骨盆的评估、失败后的补救方案。
审阅送检的8月26日5：30产钳助产术前谈话记录认为，其不符合上述常规规定的内容要点，仅记载了产钳助产术的风险。
（2）阴道手术助产适应证之一为胎儿宫内窘迫。阴道手术助产的先决条件包括： 宫口开全；胎膜已破； 胎头完全衔接；头先露；胎方位清楚，可确定助产器械放置在正确的位置；头盆相称，产道通畅；麻醉满意（椎管内麻醉比阴部神经阻滞麻醉效果更好）；排空膀胱。选择低位产钳时，胎方位应旋转至枕前位，包括旋转≤45°至枕前位或枕后位，以及旋转≥45°至枕前位。
8月26日15:30许诊断为胎儿窘迫，医方选择产钳助产、会阴侧切（因需产钳助产）具有适应证；但此时胎头是否为完全衔接、方位以及是否可确定助产器械放置在正确的位置、胎方位旋转等均未见记载，因此，不能排除其存在产钳助产的先决条件不完全具备的可能性。
中枢神经系统缺血缺氧6min左右，即可引发不可逆脑损害。本例于8月26日15:30许诊断为胎儿窘迫，于17:42娩出一男活婴，期间约2小时余，医方如何处置、胎儿宫内监测情况如何未见相关资料记载反映。
（3）产钳助产并发症包括高胆红素血症（近期并发症）和神经发育、认知障碍（远期并发症）。发生机制一般认为，难产过程多使用催产素,催产素有抗利尿作用,输入含葡萄糖溶液,使孕妇血浆渗透压及血清钠降低,影响胎儿。血液的低渗状态致红细胞渗透性肿胀,失去可变形性,通透性及脆性增加而溶血破坏,也使胆红素生成过多，等因素。
本例，医方于8月26日选择产钳低位助产术（先决条件尚不确定）后，8月31日以“发现皮肤黄染3天伴嗜睡纳差”就诊，并诊断为新生儿高胆红素血症、新生儿缺氧缺血脑病（不除外“核黄疸”）等。因此，从时间顺序以及疾病并发症发生、演变特点分析认为，不能排除医方采用不当产钳助产致近期并发症（高胆红素血症）发生引发中枢神经系统损害的可能性。
二、关于母儿因素
1.病历记载的孕妇围产期保健以及产前检查均未见明显异常；
2.患儿非巨大儿，无先天性心血管疾病，经遗传代谢检测，亦无明显相关异常。
三、关于病历书写
1.医嘱中未见记载分娩镇痛具体药物；
2.病历书写不规范以及缺失包括：产程图、产程记录、催产素规范使用记录（若确证使用，治疗同意书、观察记录）、待产记录、胎监图、产时记录、宫颈评分等。
3.长期医嘱：8月25日10:00-8月26日19:55电子胎心监护1次/4小时，但未见相应记录。
4.住院患者（或家属）知情谈话记录：谈话时间2015年8月25日，落款时间为2015年8月26日18:00，且存在明显修改的痕迹。所告知内容：...拟行阴道试产，试产失败需中转剖宫产术（包括阴道试产同意书），并未提前告知有产钳助产的术式；而在8月26日5:30pm已经诊断胎儿宫内窘迫时行产钳助产术前谈话记录，此时患者几乎没有更多的选择权。
5.临时医嘱记载：8月26日13:20执行分娩镇痛，19:55吩咐“难产接生”医学指令，8月27日2:40开始执行，其与病程记录所载时间存在较大差异。
仅就现有资料综上分析，QQ医院对患者宋斐然的诊疗行为存在过失；该医疗过失行为与患者损害后果之间存在因果关系；过失参与度（原因力大小）建议拟主要作用为宜。若经调查核实，医方不能补充缺失的关键病历，建议依据“侵权责任法”采用推定责任方法定责。
六、论证意见
1.QQ医院对患者宋斐然的诊疗行为存在过失；
2.该医疗过失行为与患者损害后果之间存在因果关系；
3.过失参与度（原因力大小）建议拟主要作用为宜。
北京京城明鉴法医学研究院
二○二○年三月三十日
七、附件
1.部分参考文献
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