据统计，我国新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）发病率为活产儿的3‰~6‰，与发达国家相似（3‰~5‰）；其中15%~20%在新生儿期死亡，存活者中20%~30%可能遗留不同程度的神经系统后遗症。近年来，尽管医学科学已取得巨大进展，但HIE仍是导致新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。临床上，产前、产时、产后的诊疗行为如若不当，均有可能造成HIE，引发医疗纠纷。为了帮助广大产科医务人员提高警惕，规范诊疗行为，本文从个案着手，扩展提出各阶段HIE的防范要点，供临床参考。
案例回顾
产妇，36岁，因“停经40+6周，下腹胀痛1天”于5月16日5时40分至某医院待产。入院查体：骨盆外测量无异常，宫高32 cm，腹围104 cm，左枕前位，胎心144 次/min，估计胎儿体重3500 g，不规律宫缩。阴查：宫颈消退60%，宫口开1 cm， 宫颈软，中位，S=-3，宫颈评分5分，胎膜未破。辅查：5月10日B超检查示：头位，单活胎，脐带绕颈，双顶径9.0 cm， 股骨径7.1 cm，羊水深度3.9 cm，胎心138 次/min，胎盘位于后壁，Ⅲ级，颈部U型压迹。5月16日9时30分出现规律宫缩，宫口开大2 cm，胎膜未破。11时进入待产室待产。14时宫口开大3 cm，行人工破膜， 羊水清亮。15时50分宫口开全。16时26分行会阴侧切术平产分娩一男婴，清理呼吸道，吸出淡黄色液体6 ml，1 min Apgar评分0分，无自主呼吸，立即行胸外心脏按压，复苏囊加压给氧，予肾上腺素脐静脉推注，气管插管，再次清理呼吸道，吸出淡黄液体5 ml。16时29分无自主呼吸， 立即建立静脉通道，心电监护，予肾上腺素、纳洛酮静推，生理盐水扩容，碳酸氢钠纠正酸中毒，持续正压通气，胸外心脏按压，改善肺循环等对症支持治疗。17时50分体温不升，呼吸0次/min， 心率150次/min，血压78/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度90%。因新生儿重度窒息、病情危重，5月16日20时06分患儿转入另一医院。经积极治疗后，患儿仍处于深昏迷状态，瞳孔、肌张力等无好转，与家属沟通病情后家属要求放弃抢救，于5月22日出院。出院诊断：新生儿重度窒息并多器官功能衰竭，新生儿缺氧缺血性脑病（重度）。患儿出院后死亡。
诊疗简析
本案例中，（1）根据《临床诊疗指南妇产科学分册》规范要求，第一产程中至少每小时听胎心一次，第二产程中每15分钟听胎心一次或连续监护胎心。本例医方仅提供一次无规律宫缩时胎儿电子监护记录，当产妇出现规律宫缩， 宫口开大2 c m 、7 c m及开全时均无胎儿电子监护记录，无法及时判断胎儿在宫内对宫缩的耐受情况。（2）人工破膜后，应立即行阴道检查有无脐带脱垂等，病历中无相关记录；人工破膜时羊水清亮，之后无羊水情况记录；人工破膜后，静滴缩宫素加强宫缩，但宫口开全后，产程观察中无宫缩情况记录，正常的第二产程宫缩持续时间可达60 s，间隔时间1~2 min，如果宫缩过强、过频， 可引起急性胎儿宫内窘迫。（3）新生儿复苏操作时，仅作清理气道、面罩加压给氧、胸外按压，未能在第一时间行气管插管，建立更有效通气。
HIE的防范要点
（一）加强（孕）母围生期保健
1 .根据超声测量估计孕龄。仅根据末次月经推算的预产期有50%不准确，需要妊娠早期超声确认或校正。特别是妊娠11~13+6周测量胎儿头臀长来估计孕龄是最准确的方法，妊娠≥14周则采用双顶径、头围、腹围和股骨长度综合判断孕龄。
2.及时处理孕母的高危因素。孕母患有诸如心肺疾病、严重贫血、糖尿病、高血压等疾病可引起胎儿宫内窘迫，导致新生儿窒息发生HIE。故应加强围生期保健，及时处理孕母患有的上述慢性严重疾病和妊娠期并发症。
3.及时处理胎盘、羊水、脐带等胎儿附属物异常因素。对出现的诸如胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等胎盘异常，脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等脐带异常，羊水过多或过少等羊水异常情况，应给予足够的重视，根据孕妇的临床症状体征，结合化验室和超声等检查结果，及时做出诊断并给予规范的处理。
（二）防治围产期新生儿窒息
1.待产时认真评估并及时处理异常情况。异常分娩应以预防为主，产妇入院待产时详细询问病史、孕期保健情况，认真进行体格检查，必要时进行超声、化验室等辅助检查。力求准确估计孕龄、胎儿大小、胎头位置及产道等情况，防止早产、难产的发生；明确孕母是否患有可引起胎儿宫内窘迫的疾病。基层医疗机构及时转上级医疗机构诊治，上级医疗机构应综合评估，做好围产待产时认真评估和及时处理异常情况。
2.产程中连续动态观察胎心、综合评估胎儿状况，恰当处理异常情况。第一产程除观察宫缩、宫口扩张及胎先露下降、胎膜破裂和羊水性状等外，更重要的是连续动态胎心监测。对于高危妊娠或怀疑胎儿受累、羊水异常时建议连续电子胎心监护评估胎心率、基线变异及其与宫缩的关系等，密切监测胎儿宫内情况，并视情况及时处理。第二产程是防范胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等不良事件的关键点。既要避免试产不充分轻率改变分娩方式，又要避免因评估不正确盲目延长第二产程而增加宫内窘迫、新生儿窒息的风险。第二产程宫缩频而强，应增加胎心监测频率， 每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩间歇期且至少听诊30~60 s；有条件者建议连续电子胎心监护，注意在每次宫缩后评估胎心率与宫缩关系等，若发现胎心异常应立即行阴道检查， 综合评估产程进展情况，尽快结束分娩， 并做好记录。
3.规范使用催产素。使用禁忌证：明显头盆不称，严重心肺功能不全，瘢痕子宫、残角子宫切除术后、宫角妊娠切除术后，胎位异常，胎儿宫内窘迫或严重胎盘功能低下，不协调性子宫收缩乏力，子宫痉挛性狭窄环，骨盆狭窄以及软产道梗阻，催产素过敏史。使用原则是以最小浓度获得最佳宫缩，对于不敏感者可适当增加给药剂量。应用催产素时应有医师或助产士在床旁守护，严密监测宫缩、胎心、血压及产程进展情况，及时、恰当处理意外情况。
4.综合分析选择恰当的分娩方式。分娩方式和助产方式应在综合评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆大小以及头盆关系是否相称等的基础上作出恰当选择。若无明显头盆不称原则上尽量阴道试产， 试产过程中若出现产程异常应根据情况给予助产，必要时及时行剖宫产。
5.及时诊断、复苏新生儿窒息。存在高危因素的产妇分娩时应该有产科医师、儿科医生及麻醉师到场共同协作，做好对母儿的抢救准备。对于新生儿窒息的诊断应根据美国儿科学会和妇产科学会1996年共同制定的窒息诊断标准。新生儿窒息应在出生后立即进行复苏及评估，而不应延迟至1 min Apgar评分后才进行，并由产科医师、儿科医生、助产士（师）及麻醉师共同协作进行。复苏方案采用国际公认的ABCDE复苏方案：①A：清理呼吸道； ②B：建立呼吸；③C：维持正常循环； ④D：药物治疗；⑤E：评估。其中，A 是根本，B是关键，E贯穿整个复苏过程中，应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏。呼吸、心率和血氧饱和度是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估→决策→ 措施，如此循环往复，直到完成复苏。
（三）重视产后新生儿窒息的防治
1 .重视对高危儿监护，及时诊断处理。高危儿常见于以下情况：①孕母有糖尿病、感染、慢性心肺疾病、吸烟、吸毒或酗酒等史，母亲为Rh阴性血型或过去有死胎、死产或性传播性疾病等。②孕母年龄＞40岁或＜16岁，孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痫或子痫、羊膜早破、胎盘早剥、胎盘前置等。③有难产、手术产、急产、产程延长、分娩过程中使用镇定剂或止痛药物史等。④ 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染、遗传代谢性疾病和先天性畸形等。对于出生时无明显异常的高危儿，应充分认识到有发生危重疾病的可能，做好与其亲属的告知、沟通，并予区别于正常新生儿的诊治、护理，综合评估危险因素、新生儿的临床表现，发现异常情况及时处理。
2 .重视对正常新生儿的看护，及时处理意外情况。需要特别强调的是应加强看护，防止因呕吐、喂养不当、看护不到、吸痰操作不当导致新生儿窒息、低血糖等损害后果的发生。指导新生儿母亲及其看护亲属喂养、观察、看护的常识；对于母婴早接触、早吸吮的接触方式和注意事项应与其母亲充分沟通、告知义务，加强看护。
（四）及时与孕妇及家属沟通，尽到充分告知义务
HIE后果严重，发病原因复杂，致病时间跨越产前、产时和产后，广大医务人员在对产妇、胎儿及新生儿的检查、诊治、护理过程中，必须充分重视对病情的综合分析，及时、客观、有效地告知沟通。（感谢中华医学会医鉴办对本栏目的大力支持）（摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第17期）
