糖代谢障碍主要是指各种原因引起的低血糖症、糖尿病及糖耐量减低等，也包括先天性酶系统缺陷所致的糖代谢异常。临床上以糖尿病及其并发症最为多见。糖尿病的常用诊断标准为糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖（OGTT2hPG）≥11.1 mmol/L；无急性代谢紊乱表现者在另一天复测核实；排除急性感染、创伤、应激状态下暂时血糖升高等。糖尿病以代谢紊乱症状群和各种并发症为主要临床表现，常见的并发症包括糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染，动脉粥样硬化等大血管病变，糖尿病肾病、视网膜病变等微血管病变，神经病变，糖尿病足，低血糖昏迷等。临床上若处理不当，部分病情严重的病例可导致患者严重的损害后果甚至死亡，从而引发纠纷。本文通过案例回顾和简析，总结临床上糖代谢障碍疾病诊治过程中易发生的医疗过错，并提出相关防范建议，为临床医护人员提供借鉴。

 

案例回顾

患者，男，76岁。因不慎摔伤致左髋部疼痛活动障碍，左耳流血7 h，于xxxx年1月11日入住A医院。查体：体温 36.2℃、脉搏 76次/min、呼吸 20次/ min、血压 120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清、对答切题，脊柱无畸形，活动度可，左髋部压痛、叩击痛，局部略肿胀，活动障碍，左下肢感觉血运正常，余部位可。X线示： 左股骨粗隆间粉碎性骨折；头颅CT示：脑萎缩。入院诊断：左股骨粗隆间骨折（粉碎性）。入院后予左胫骨结节持续牵引+耳郭伤口清创缝合等。1月12日血糖8.6 mmol/L。1月13日空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2 h血糖11.3 mmol/L。心电图示：1.窦性心律；2.完全性左束支传导阻滞。予糖尿病饮食，格列齐特、二甲双胍降糖及扩冠等。1月19日11 时50分左右患者突然出现神志不清、大汗、抽搐。查：血压 220/100 mmHg，瞳孔正常，对光反射迟钝。头颅CT未见异常，考虑低血糖昏迷，予停用降糖药。经抢救后， 患者神清、乏力、能正常进食。1月20日7时50分患者处深昏迷状态，有痰鸣音，急查指尖血糖0.8 mmol/L，考虑再次低血糖昏迷。经抢救，患者仍昏迷，双侧瞳孔4 mm， 等大等圆。血糖维持在6.8~13 mmol/L之间。会诊结论为：1.低血糖昏迷；2.吸入性肺炎；3.缺血缺氧性脑病；4.不排除脑血管病。当日转入B医院。诊断：1.低血糖昏迷； 2.吸入性肺炎。予升血糖、抗炎、祛痰等治疗。7月8日转入C医院治疗，患者仍处于昏迷状态。

 

诊疗简析

本案例中，医方对2型糖尿病的诊断依据欠充分， 医方仅凭患者入院后几次血糖测定结果（边缘性增高） 就考虑为糖尿病欠慎重，应结合既往病史、用药史、血糖及糖化血红蛋白水平等，并请专科会诊后进行诊断， 重点排除应激性高血糖。在诊断尚未明确的情况下，直接使用两种强效降糖药（格列齐特和二甲双胍）治疗， 且未行规律监测血糖，是导致患者发生第一次低血糖昏迷的关键诱因。患者在第一次昏迷经抢救治疗，病情好转后，医方未能意识到该患者使用的这两种降糖药物半衰期较长，尤其是老年人肝肾功能减退，药物代谢较慢。医方未能对后续的药物作用给予预防性的措施， 如10%葡萄糖注射液250 ml维持静脉缓慢滴注，同时每30分钟测血糖一次，直接血糖持续稳定在10 mmol/L以上。由于对病情发展的预估不足，最终导致患者第二次低血糖昏迷，其中枢神经系统短时间内遭受第二次打击，造成不可逆的临床后果。

 

防范要点

在糖代谢障碍疾病相关的医疗纠纷案件中，医方常见的过错原因有对疾病本身及其并发症的风险认识不足、诊断失误、治疗不规范等，本文结合相关案例，联系临床实际，建议医务人员在糖代谢障碍疾病及其并发症诊疗中注意以下几点：

1 . 在临床工作中要善于发现糖尿病，并注意鉴别诊断，早诊断、早治疗。应注意到如单纯检查空腹血糖， 易漏诊误诊糖尿病， 应加验餐后血糖，必要时进行OGTT。诊断时应注意是否符合糖尿病诊断标准、分型、有无并发症（及严重程度）和伴发病或加重糖尿病的因素存在。临床上因病史采集不全面、未及时测量血糖、未做必要检查而导致漏诊误诊糖尿病及其并发症的情况时有发生。如某患者因饮酒后头晕、呕吐1 d，加重并神志不清3 h就诊，医方作了各种检查， 唯独未查血糖相关指标，诊断为低血压，酒精中毒？结果患者因糖尿病酮症酸中毒引起休克导致死亡。

2.规范血糖监测和降糖药的使用。如本案例中，患者第一次低血糖昏迷经抢救神志清楚后，医方未严密监测血糖，未及时有效地纠正低血糖，以致患者再次发生低血糖昏迷。在常见的过失中，无论是胰岛素还是口服降糖药的使用不规范，都与缺乏规范的血糖监测以致未能及时调药量有关。临床上应重视糖尿病人的血糖监测， 以及时指导调整治疗方案。

3.应及时请相关专科会诊以指导相应并发症的诊疗。由于糖尿病往往容易并发感染、心脑血管疾病、肾病、视网膜病变、神经病变、糖尿病足等，在诊治其并发症过程中应及时请相关专科会诊，多专科联合诊治，以避免出现不符合专科疾病的诊疗常规的情况。

4.应注意鉴别其他原因引起的血糖升高。某些药物、急性重症感染、应激性因素等是导致血糖病理性增高的危险因素，一些患者可能并无基础糖尿病，但上述危险因素容易诱发血糖应激性增高，如处理不当，则可能导致相关并发症的发生而威胁患者的生命安全。特别是高龄、伴有大手术创伤、感染的患者，需警惕其可能发生高血糖的风险，应对血糖进行及时规范的监测。（感谢中华医学会医鉴办对本栏目的大力支持，广东省医学会医鉴办对本文提供了帮助）（摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第15期）