使用药物预防疾病、诊断疾病和治疗疾病，是诊疗活动中不可替代的重要手段，合理用药尤为重要。合理用药的生物医学内涵包括：选择正确的药物用于适宜的病症；准确的药物剂量，正确的用药方法和给药时间；注意药物的相互作用、配伍禁忌；加强用药后的监测，预防药物不良反应的发生。医疗活动中不合理用药轻则发生轻度不良反应，而严重的甚至会导致患者死亡。实践中，因为用药问题产生的医疗纠纷时有发生，本文从个案着手，对不合理用药的常见表现形式进行了归纳总结，提醒广大医务人员引以为戒，努力避免类似事件发生。

 

案例回顾

　　患者因“干咳2个月”于12月9日入院。胸片提示：左侧中等量胸腔积液，左下肺纹理增多，模糊。CT提示：右肺下叶异常强化病灶、左侧胸腔包裹性积液伴左下肺膨胀不全、左肺尖少许纤维增殖灶。胸腔积液化验提示：李凡他试验阳性，腺苷脱氨酶 170 IU/L，乳酸脱氢酶2094 IU/L。结核菌素试验48 h、72 h（++），诊断：结核性胸膜炎？左侧胸腔积液。予异烟肼-利福平-吡嗪酰胺-乙胺丁醇（HRZE，H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）方案联合左氧氟沙星注射剂规范抗结核治疗。12月19日患者出院，嘱肺科门诊就诊继续抗结核治疗。此后患者多次门诊复诊，次年5月10日CT复查左肺病灶及左侧胸腔积液吸收好转明显，医方予HRE1个月治疗，嘱随诊。7月18日患者因视物模糊就诊，医方停用乙胺丁醇，眼科会诊、继续HR1个月等处理。眼科检查：右眼视力0.1、左眼0.4，双眼结膜充血。诊断：双眼视神经炎？药物性？建议转上级医院进一步检查。此后患者在多家医院就诊，一年后外院查：双裸眼视力手动/眼前，视乳头色白。诊断：视神经萎缩（药物性中毒）。

 

用药简析

　　乙胺丁醇与异烟肼均有视神经损害方面的不良反应，不同的是，从单用药物所导致不良反应的发病频率来讲，乙胺丁醇该不良反应常见，异烟肼为极少见。但当两药同时使用时，不良反应发生的可能性及严重程度，会随着有害药物种类的增多而加重。在发现患者视力下降后，医师考虑到了乙胺丁醇可能是导致患者视力损害的主要药物，及时停药；但忽略了异烟肼说明书提示，在“发生视神经炎时需立即停药，并予大剂量B族维生素治疗” “定期复查视力”。

　　对于患者可能出现的常见的、涉及重要器官的、性质严重的不良反应，医师应在用药前尽到告知义务，并制定好患者用药过程中需复查的各项检查方案，注意观察搜集患者不适主诉，以便及早发现，及早防治。

 

临床不合理用药的防范建议

　　临床合理用药是保障医疗安全、疗效、经济的最直接、最主要手段。不合理用药是造成医疗纠纷的主要因素之一，必须引起临床医务人员的高度重视。上述案例提示，医务人员要熟悉药品说明书，对药物不良反应要有充分认识，并在使用过程中密切观察，及时调整用药，以减少不良反应对患者的损害。为减少不合理用药导致的医疗纠纷，医务人员需要注意以下几点：

　　1.完善用药前相关检查，明确诊断，掌握好适应证、禁忌证：明确诊断，对患者病情严重程度有正确把握，才能正确用药，避免没有依据的经验性用药。比如抗菌药物的使用， 必须从患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查等资料中，做出正确的病原学诊断，方能使用抗菌药物。否则，连是病毒感染还是细菌感染都没有弄清楚，就盲目地使用抗菌药， 只会增加用药风险，造成医疗资源浪费。

　　2.认真阅读药品说明书，避免超剂量用药：超剂量用药在临床具有一定普遍性。医师认为药物疗效差，往往就提高用药剂量。其实，药物的疗效与药物的药代动力学指标有密切关系，不当的用法也是导致疗效降低的原因。同时，药物不对症也会影响疗效。临床医务人员应该努力避免在没有认真阅读说明书的情况下，凭经验，或盲目地增加药物剂量。另外，也需要杜绝为了减少工作量，或迫于患者压力，将多次用药剂量合并为一次使用的情况。医疗行为本身就是科学严肃的事情，不能因为个人原因擅自更改。

　　3.规范用药监测：用药监测涉及药物疗效、不良反应防治等问题。规范合理的用药监测是保障药物合理使用的重要方法。如华法林在用药过程中必须监测国际标准化比值。这一指标不但是其疗效的指示标， 也是不良反应的警示灯。只做到监测某些实验室指标、某些临床症状体征还不够。合格的用药监测， 还必须制定合理的监测周期。如青霉胺在开始服药的6 个月内， 应每2 周复查血常规、尿常规， 以后每个月复查1 次。治疗期间应每6个月检查肝功能。再如硫唑嘌呤用药前2个月，至少每周检查血常规1次。这些信息的获得往往可以参考药品说明书， 因此， 认真研读药品说明书是非常必要的。

　　4.重视药物不良反应，积极处置：某些常见的不良反应如过敏、消化道症状、头痛、头晕可能初期程度并不严重，往往容易被医师忽略，又或者与患者本身疾病的某些症状体征相近，而被掩盖。但随着用药时间的延长，不良反应的表现可能会越来越严重，甚至发生严重的，以致致残、致死的后果。因此，医师在治疗过程中， 应该重视药品的不良反应，尤其对于用药后新出现的或加重的症状体征及相关实验室检查结果给予重视，认真分析辨别是否与用药有关。如判断为药品所致，应及时停用怀疑药品，并对出现的反应给予合理及时的救治。

　　5.重视特殊人群的用药安全问题：老年患者、肝肾功能异常患者、儿童、妊娠哺乳期妇女都属于用药中的特殊人群。对于此类人群，医师应重视其在药品的用法用量、用药监测等方面往往有别于正常成人，及时调整用量，并给予合理的用药监测。

（上海市医学会 供稿）（感谢中华医学会医鉴办对本栏目的大力支持）

（摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第7期）