北京京城明鉴法医学研究院

专家论证意见书

京法[2020]伤论字第045号   

一、基本情况

委 托 人：XX

委托事项：1.被害人（SS）致伤方式/致伤物；2.SS的伤情临床表现与监控视频中所见的表现是否一致。

委托日期：2020年6月9日

受理日期：2020年6月10日

论证材料：1.专家论证协议书原件1份；2.XX高新技术产业开发区人民法院刑事附带民事判决书复印件1份；3.XX法医鉴定中心法医临床鉴定意见书复印件1份；4.XX医院住院病历复印件1份；5.XX医院诱发电位报告单复印件1份；6.监控视频拷贝件。

论证日期：2020年6月9日～6月22日

地    点：北京京城明鉴法医学研究院

二、检案摘要

据委托人称及送检材料载：2017年8月14日晚SS在某饭店吃饭时与他人发生纠纷，后临床诊断其颅脑损伤。为明确上述委托事项，故委托我院“有专门知识的人”对其进行专业论证、研究。

三、文证摘抄[1]

1. 2017年8月14日～2017年9月15日XX医院住院病历摘：

主诉：外伤后意识不清2小时。

现病史：患者缘于2小时前外伤致意识不清......。急行上下颌骨、

鼻骨及头部CT示“两侧额叶、右侧颞叶、右侧顶叶硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；顶骨、左侧枕骨、右侧额骨、右侧眼眶外侧壁多发骨折；额窦、两侧筛窦腔内密度增高”。

既往史：既往“糖尿病”病史8年。

体格检查：发育正常，营养中等，意识朦胧。…多发头皮软组织肿胀，…舌部多发裂伤…。

2017年8月14日CT颅脑平扫：两侧额颞顶部硬膜下血肿；两侧额颞顶叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；顶骨、左侧枕骨、右侧额骨多发骨折；两侧顶部皮下软组织肿胀；额窦、两侧筛窦腔内密度增高，不除外积血。

2017年9月13日MR腰椎平扫：腰3-4、4-5椎间盘向后轻度突出，伴椎间盘变性；腰椎轻度骨质增生。

2.2017年10月31日XX医院诱发电位报告单摘：

诊断意见：双侧下肢体感诱发电位异常（中枢段）。

3. XX法医鉴定中心法医临床鉴定意见书摘：

鉴定意见：1）致伤方式推断：①综合病历及影像片显示分析，被鉴定人SS头面部受到多次钝性外力作用；②不排除有摔跌过程加重颅脑损伤。2）SS的损伤程度属重伤二级。

四、检验过程

（一）技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指

南-神经外科分册》、《中国刑事科学技术大全-法医病理学》、《法医损伤学》、《创伤学》、《现代颅脑损伤学与法医学》等相关规定，并结合法医学司法鉴定实践，全面分析，综合审定。

（二）特邀专家

本案特向北京地区三甲医院相关专家讨论。

五、分析说明

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：

（一）送检资料记载伤者SS颅脑损伤及特点

两侧顶部皮下软组织肿胀；左侧枕骨骨折；两侧额颞顶部硬膜下血肿，两侧额颞顶叶多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血；右侧眼眶外侧壁多发骨折；舌部多发裂伤。

损伤特点：伤情程度重；分布广泛、多发；外轻内重，提示其与钝性物体强力、多次接触所形成。

（二）从患者颅脑损伤程度分析认为，该类颅脑损伤，通常情况下，其在伤后将快速进入意识障碍的状态或表现出一系列异常行为能力。

1.创伤性硬膜下血肿临床表现：血肿发生、发展快，损伤后伤者很快进入昏迷，且进行性加深，无中间清醒期或意识好转期。

2.创伤性蛛网膜下腔出血临床表现：通常为剧烈头痛、恶心、呕吐、发热和昏迷等颅内高压表现；脑膜刺激征表现如颈项强直、颈部疼痛；若蛛网膜下腔出血急骤并广泛分布于全脑，或弥漫性聚集于脑底部时，伤者可在头部外伤后快速死亡。

3.脑挫裂伤临床表现：通常会快速出现症状和体征，最为突出的是意识障碍，这是由于同时发生的脑震荡或随即发生的脑水肿、颅内高压的结果。伴有脑震荡时，意识障碍在伤后立即发生（虽然脑震荡昏迷时间一般不超过30min）。脑挫裂伤时意识障碍持续时间绝大多数在半小时以上，有的可达数小时或更长时间。常伴有局灶定位体征和症状，如瞳孔变化、瘫痪、失语、抽搐等。除非脑挫裂伤位于所谓脑功能“哑区”（本例非“哑区”），可不发生意识障碍或轻微。

由此可见，颅脑损伤即便是上述单一损伤，伤者通常会在伤后很短时间内表现出相应典型的临床表现，如，头晕、头痛，恶心呕吐，意识障碍（昏迷），脑膜刺激征、颈项强直，大小便失禁，肢体瘫换或肌力下降、行动异常等临床表现。根据临床实践和司法鉴定实践中，如本例重型闭合性复合颅脑损伤（急性硬膜下血肿、多发脑挫裂伤并弥漫蛛网膜下腔出血）患者病情危重，极易于伤后快速出现上述明显异常的临床表现。

根据委托人送检事发当时监控视频所见，伤者于当日21点54时许进入医院，直至22点54时许走出急诊监控外，长达近1小时的一系列行为（交谈方式、步态及表情）均未见有明显损伤后相关的异常表现，较为符合单纯饮酒后的一般特征。结合上述重型闭合性颅脑损伤的常见临床表现分析认为，不支持伤者在该段时间内（或此前）已存在上述严重颅脑损伤。也即，常规分析，SS的伤情临床表现与监控视频中所见的表现并非一致。

（三）从成伤机制/致伤方式分析，伤者多发颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，可由颅脑减速运动损伤（摔倒时头部着地）形成。

1.单纯硬膜下血肿多为桥静脉损伤所致，一般不伴有脑挫裂伤，无原发性昏迷，或昏迷短暂；复合型硬膜下血肿出血来源为脑挫裂伤处的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑皮层内血肿向表面穿破进入硬膜下腔。成伤机制大多数由对冲性脑挫裂伤所致（如摔倒时直线减速运动），好发于额叶、颞叶，如本例。

2.外伤性蛛网膜下腔出血机制：钝性外力作用形成的闭合性头部外伤，由于脑组织在颅内做直线加速或直线减速、旋转运动，而使蛛网膜下腔血管撕裂出血，或因脑挫裂伤（冲击伤或对冲伤）而出血进入蛛网膜下腔。也即，单纯蛛网膜下腔出血可因加速运动如拳击、减速运动如摔倒形成，而“非单纯蛛网膜下腔出血”需结合其他损伤如脑挫裂伤、硬膜下血肿的成伤机制。其次，在饮酒状态下，全脑血管处于广泛扩张状态，在轻微外力作用下亦可出现单纯蛛网膜下腔出血，少数案例出现酒后自发性蛛网膜下腔出血。

3.脑挫裂伤是指头部受伤后，受伤局部脑组织不仅脑实质出血和（或）肿胀、挫碎、裂开，而且有明显的形态学改变。头部受外力作用作直线加速运动、直线减速运动或旋转运动时，脑组织与颅骨运动速度不一致；或与粗糙不平颅骨内板碰撞；或与颅底凹凸碰撞；或因脑组织各部运动不一致产生的剪切力等所致。按照发生机制不同可将其分为冲击性脑挫裂伤，对冲性脑挫裂伤，滑动性脑挫裂伤及中间性脑挫裂伤等。对冲性脑挫裂伤多见于运动着的头部受外力作用后突然作直线减速运动时，如摔跌、高坠，头部着力部位对侧的颅骨已停止运动，但脑组织因惯性作用而继续沿着作用力方向向前运动，而与颅骨内板碰撞受损，导致头部着力点的对侧脑组织发生挫裂伤的情形。双额叶脑挫裂伤的受伤机制多为枕部直接着力的减速性对冲伤。本例枕骨存在骨折，提示为直接受力部位。

成年人从直立状态突然倒地，头部与地面碰撞时，约可产生873牛顿的力，足以达到颅骨骨折的最低力量（73牛顿），因此，突然摔倒头部着地时，很容易产生“线性”、“多发”颅骨骨折，其特点为骨折线较长，且由受力部位沿着力的传导方向延伸，有时可波及颅底并通过颅窝传导致薄弱的眶壁骨折。作用力增加时（如摔倒时几乎无反射性保护动作），可致多发颅骨骨折甚至全颅崩裂。《中国刑事科学技术大全-法医病理学》（P269）载：某男，31岁，建筑民工，自四楼坠落至3楼楼面枕部着地，尸检所见损伤：枕部头皮下血肿，枕骨放射状线性骨折，骨折线向前延伸至中颅窝，小脑半球挫裂伤（冲击性脑挫裂伤），额极和颞极脑挫裂伤（对冲伤），右颞叶、额叶底部脑挫裂伤（滑动性脑挫裂伤），颅前窝眶板线性骨折（对冲性骨折）。当头部局部受钝器打击（如拳击），一般在受打击部位产生冲击性脑挫裂伤，而对冲性脑挫裂伤几乎没有。相反，当坠落（如摔跌）头部着地时，受力部位出现骨折，脑组织冲击伤（脑挫裂伤）小或缺如，而对冲性（额叶、颞叶）脑组织挫裂伤明显。

根据上述理论和相关实际案例报道，结合本案案情及伤者颅脑损伤特点，综合分析认为，患者SS颅脑主要损伤（如枕骨骨折、额顶颞叶脑挫裂伤）可因头颅减速运动损伤形成，如摔倒时枕部着地。

4.拳击伤常可致头面部骨质薄弱区域、突出部位发生骨折，如鼻骨骨折、眼眶骨折等。本例右侧眼眶外侧壁多发骨折可因钝性物体击打所致（如拳击）。其次，一般情况普通人拳击致颅骨骨折（尤其是多发颅骨骨折）实为困难，即便骨折，其骨折形态多系“局部凹陷“型而非线性，经检索CNKI数据库，司法鉴定实践案例中极少报道该类案例。

5.若质地较硬钝性物体（如酒瓶）击打顶部时，可以导致顶骨骨折并相应颅内出血，但通常可见头皮着力点出现挫裂伤。本例未见病历记载顶部头皮挫裂伤改变。因此，亦不支持该类致伤物打击所致。

6.脑挫裂伤后颅内出血可引发外伤性癫痫，可在伤后立即发生或较短时间内发生。伤者病历所载舌损伤不能排除为脑挫裂伤后癫痫、抽搐时损伤的可能性。

六、论证意见

1.就现有材料常规分析，SS的伤情（主要为多发颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜下积血伴蛛网膜下腔出血）临床表现与监控视频中所见的表现并非一致。

2.被害人（SS）颅脑损伤可由颅脑减速运动（摔倒时头枕部着地）损伤所致；右侧眼眶外侧壁多发骨折可因钝性物体（如拳击）击打所致。

七、附件

1.部分参考文献

[1]中华医学会神经病学分会神经重症协作组, 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会. 难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识.

[2]陈克非.双额叶脑挫裂伤的治疗策略及进展恶化的相关危险因素分析[J].

[3]王智达，等. 广泛性脑挫裂伤的治疗体会[J].吉林医学，2010.

[4]王兴铧. 对冲性双额叶脑挫裂伤临床治疗分析[J].中国医师进修杂志.

[5]周良辅．现代神经外科学一 海．复旦大学出版社．200l：1263．

 2.申明

送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、专业技术咨询范围，仅供委托人或相关单位参考使用。