北京京城明鉴法医学研究院

专家论证意见书

京法[2020]医论字第058号   

一、基本情况

委 托 人：XX

委托事项：腹膜炎和肺炎病因分析（不考虑本案案情）

委托日期：2020年7月10日

受理日期：2020年7月20日

论证材料：1.专家论证协议书原件1份；2.2020年7月10日SS自述材料复印件1份；3.体检管理系统复印件1份；4.2020年5月15日XX医院CT检查诊断报告单复印件1份；5.2020年5月19日XX医院放射科检查报告单复印件1份；6.2020年5月28日～6月4日XX医院住院病历复印件1份；7.2020年6月9日～6月19日XX医院住院病历复印件1份。

论证日期：2020年7月20日～7月23日

地    点：北京京城明鉴法医学研究院

二、检案摘要

据委托人称及送检材料载：患者SS经XX医院检查后，于2020年5月17日因身体原因被取保，后于其他医院诊治。委托人认为SS于取保前（2019年11月至2020年4月）在某看守所曾被殴打，故委托我院“有专门知识的人”对上述委托事项进行专业论证、研究。

三、文证摘抄[1]

1.体检管理系统（20190425）摘：

姓名：SS。

结核分枝杆菌IgG抗体测定（-）。

2.2020年5月19日XX医院放射科检查报告单：

急诊报告：胸腔积液，腹膜炎征象，部分小肠壁稍增厚；右肺下叶少许炎症；右肺上叶后段及小结节、多系炎性结节，左肺下叶少许条索状；心包前份少量积液；右侧胸腔少量积液，邻近肺组织稍受压不张。

3.2020年5月28日～6月4日XX医院住院病历（病案号：784600）摘：

主诉：上腹部隐痛不适5月余。

现病史：缘于5月前（2019年12月底）患者无明显诱因出现上腹隐痛不适，...当时未予诊治，症状持续，于5月初到旺苍县人民医院门诊检查提示“胸腹腔积液”并予以相关药物服用（具体不详），症状无改善。5月19日到华西医院检查新型冠状病毒总抗体0.06COI，...未予治疗。为行进一步治疗，门诊以“腹痛待诊”收治入科。

既往史：...否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病史。否认新型冠状病毒患者接触史。饮酒史，每次20ml，饮酒20余年。

专科情况：皮肤巩膜无黄染，腹部饱满，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。

2020年5月30日最后诊断：腹腔积液，腹膜炎？

2020年6月4日修正诊断：胃食管反流，肿瘤标志物异常；右肺下叶少许炎症，右肺上叶后段少许小结节，炎性？右侧胸腔积液；胆囊息肉；脑电图异常；双侧大脑中动脉，右侧椎动脉及基底动脉血流速度减慢。传播九项示乙肝表面抗体阳性（+）。

4.2020年6月9日～6月19日XX医院住院病历（病案号：1897178）摘：

主诉：胸痛半年，咳嗽咳痰1⁺月。

体格检查：腹部：腹壁紧张度：增加腹肌稍紧，有全腹散在压痛、反跳痛。

2020年6月10日化验报告单：结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（TB-DNA）阴性。

入院诊断：肺部感染，低氧血症；胸腔积液，继发性肺结核。

5.2020年7月10日SS自述材料：2019年11月2日，...问我是不是叫SS，我回答是，他马上就飞起一脚踢在我身上，并大声辱骂我，...紧接着上了车，就坐在我的旁别，他突然用肘部和拳头猛烈的打击我的胸部、腹部和头部，我被打的晕头转向，该民警威胁我说不许动，然后继续疯狂的殴打我，打完以后他们就把我继续向昭觉县人民医院方向行驶，在去医院的路上，他们四个人对我轮番进行了恐吓和威胁，说我不听他们的话就要把我和艾滋病人关在一起，或者和传染病人关在一起让我生不如死。

...用手卡主我的脖子，又用另一只手击打我的头部和胸部，我在他的连续击打下根本站不稳，向后倒下去，刚好我的身后是医院过道上放的铁质休息椅子，我的身体刚好撞在铁椅子的扶手上，我当时就痛得惨叫一声，那个民警继续冲上来疯狂的殴打我，...。

...上车以后就用衣服垫在我的胸前，然后用拳头猛击我的胸部和头部，我当时被戴着头套，无法看清楚他们怎么殴打我的，只是感觉被打得出不了气，无法呼吸，最后被打的没有知觉，晕了过去...。

四、检验过程

（一）技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南-普外科分册》、《临床诊疗指南-传染病学分册》、《临床诊疗指南-结核病学分册》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》、《法医损伤学》、《创伤学》及《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》等相关规定，并结合法医学司法鉴定实践，全面分析，综合审定。

（二）特邀专家

本案特邀请公安部物证鉴定中心原主任法医师麻永昌、蒯应松主任参与研讨。

（三）阅片所见

暂未提供。

五、分析说明

根据现有送检材料所载临床诊断（不考虑本案案情），结合会诊意见，综合分析如下：

（一）腹膜解剖、生理功能特点。

1.腹膜解剖特点

腹膜是由间皮细胞和弹性纤维组织构成的一层浆膜，可分为间皮、界膜、浅胶质纤维层、浅弹力网、深纵和深筛状胶质纤维层。腹膜覆盖于腹腔和盆腔各壁内面和脏器表面，总面积几乎与全身皮肤面积相等（1.7～2.2m²）。包括壁层腹膜和脏层腹膜。壁层腹膜衬于腹盆壁的内面，脏层腹膜覆盖于腹盆腔脏器表面，即脏器的浆膜层，两侧腹膜在一定部位相互延续，围成腹膜腔。胃后壁溃疡穿孔或胰腺炎时，小网膜腔内的液体可经网膜孔流入大网膜腔，形成弥漫性腹膜炎。如前所述，由于腹膜面积甚大，又有较强的分泌和吸收功能，故腹膜炎时全身中毒症状较为严重，容易引发感染性休克。

2.腹膜生理功能特点

腹膜具有很强的通透性，腹腔内少量的清亮液体由细胞外液组成，可润滑脏器表面。液体中包含淋巴细胞、巨噬细胞及肥大细胞等自由浮动细胞，可清除细菌、纤维蛋白并吞噬红细胞。腹膜间皮细胞很容易受到外力作用而损伤，实验研究腹膜上涂以盐液，30min就能脱皮。

大部分腹膜允许水和溶质双向弥散，具有被动的半渗透性功能，正常是，渗出与吸收二者呈平衡状态，当化学或细菌因子损伤腹膜表面时，受损的间皮细胞就释放出作用于血管的胺类物质，包括组织胺、血清素、多肽和蛋白酶等，这些物质增加了小静脉的通透性，以致蛋白渗出，同时也渗出嗜中性粒细胞、巨噬细胞、调理素与补体等防御因子。有人将腹膜炎看作是“体内烧伤”，发病后24h能渗出6～10L液体，同时丢失大量蛋白质和电解质。

   （二）腹膜炎病因

腹膜壁层和（或）脏层因细菌感染或化学物质刺激等而发生急性炎症反应称为急性腹膜炎。根据发病原因不同，可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，按照病因可分为细菌性和非细菌性。

急性弥漫性腹膜炎多数由腹腔内脏器炎症或穿孔所致；结核分枝杆菌可引起慢性、弥漫性腹膜感染，称为结核性腹膜炎，感染方式以直接蔓延、淋巴和血性播散为主。根据病理特点分为渗出型、粘连性、干酪型和混合型。

继发性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最多见，其次为厌氧拟杆菌和链球菌等。 胃、十二指肠溃疡急性穿孔、腹部损伤引起内脏破裂是继发性腹膜炎最常见的原因，常先引起化学性腹膜炎，继发感染后形成化脓性腹膜炎。腹腔内脏器官缺血、渗出及炎症扩散，见于绞窄性疝、绞窄性肠梗阻、急性化脓性阑尾炎及急性胰腺炎时病变器官缺血、含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。如腹部手术时污染腹腔，胃肠道、胆管吻合口渗漏，腹前、后壁的严重感染等也可引起腹膜炎。

总之，此类腹膜炎病因主因腹内脏器穿孔、破裂、缺血、炎症扩散（包括如结核分枝杆菌播散）或腹部手术污染腹腔、胃肠道吻合口瘘等诸多原因引起腹腔壁腹膜与脏腹膜炎性改变的一种严重的急腹症。

另一类被称为“血腹”性腹膜多系腹部外伤所致，多由腹部闭合性损伤所致。腹部闭合性损伤系指钝性暴力引起的无开放性创口的损伤，可以累及腹壁，也可以累及腹腔内脏器。由于外力作用导致腹腔内脏器、组织、腹腔血管破裂，或腹膜后血肿破裂，血液进入腹腔，引起腹膜刺激征，血腹的腹腔内一般无感染或炎症，但血液和血液渗液可引起腹膜刺激征，故又称为血性腹膜炎。单纯的腹壁损伤可表现为受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压痛或皮下淤血和血肿；肝、脾、胰、肾等实质器官损伤或大血管损伤，主要表现为腹腔内出血；胃肠道、胆道等空腔脏器损伤，主要表现为弥漫性腹膜炎。腹腔穿刺易做出诊断。以上腹膜炎形成原因主要为腹部闭合性外伤所致。

综上所述，腹膜炎病因多由腹内脏器穿孔、破裂、缺血、炎症扩散（包括如结核分枝杆菌播散）或腹部手术污染腹腔、胃肠道吻合口瘘原因引起；亦可由腹部闭合性损伤致腹腔脏器、组织或腹腔血管损伤形成“血腹”所导致。

（三）肺炎病因

肺炎病因多由微生物感染（病毒、细菌等）导致，亦可因创伤引起。

1.前者包括社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，社区获得性肺炎重要致病原为肺炎支原体和肺炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。医院获得性肺炎病原体包括不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌。

2.创伤性肺炎系指胸部外伤作为直接原因造成的肺部局限性感染，创伤性肺炎多继发于肺挫伤伴胸腔积液或胸部穿透伤，肺炎的发生应位于胸部受伤的一侧，且肺炎所在部位常与胸壁受伤部位相符合，在位置上与外伤着力点有着密切的关系。

综上所述，腹膜炎病因多由腹内脏器穿孔、破裂、缺血、炎症扩散（包括如结核分枝杆菌播散）或腹部手术污染腹腔、胃肠道吻合口瘘原因引起；亦可由腹部闭合性损伤致腹腔脏器、组织或腹腔血管损伤形成“血腹”所导致。肺炎病因多由微生物感染（病毒、细菌等）导致，亦可因创伤引起。

六、论证意见

腹膜炎病因多由腹内脏器穿孔、破裂、缺血、炎症扩散（包括如结核分枝杆菌播散）或腹部手术污染腹腔、胃肠道吻合口瘘原因引起；亦可由腹部闭合性损伤致腹腔脏器、组织或腹腔血管损伤形成“血腹”所导致。肺炎病因多由微生物感染（病毒、细菌等）导致，亦可因创伤引起。

七、附件

1.部分参考文献

[1]郭卫东.急性腹痛的急诊临床治疗分析[J].中外医学研究，2013．

[2]王国斌.急腹症诊治中应该注意的几个问题.腹部外科，2009．

[3]王德仙.222例现役军人非创伤性急腹症急诊诊疗分析.西南军医.

[4]田文谋.腹膜炎[M].人民卫生出版社.

[5]黄擎雄.复合外伤合并血性腹膜炎保守治疗.中国基层医学.

[6]朱兆芳.腹部闭合性损伤诊治122例分析.中国误诊学杂志.2001.

[7]景永军.腹腔穿刺诊断非外伤性急性腹膜炎69例的体会.局部手术学杂志.

[8]吉林大学、北京中日友好医院.血腹（腹腔出血、出血性腹膜炎）.第十届全国普外基础与临床进展学术交流大会论文汇编.

[9]吕琪.创伤后肺炎细胞凋亡与继发性坏死的意义.福州总医院学报.

2.申明

送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、专业技术咨询范围，仅供委托人或相关单位参考使用。