北京京城明鉴法医学研究院

专家论证意见书

京法[2020]医论字第048号   

一、基本情况

委 托 人：XX

委托事项：患者SS于2017年4月30日在医方所作的胎监图是否能反映出两个胎儿的胎心情况

委托日期：2019年12月30日

受理日期：2020年6月20日

论证材料：1.专家论证协议书原件1份；2.载有“患者SS”的胎监图两份复印件。

论证日期：2020年6月20日～6月30日

地    点：北京京城明鉴法医学研究院

二、检案摘要

据委托人称及送检材料载：患者SS因停经36W、见红伴阴道流水1小时余，于2017年4月30日就诊医方，医方行胎监等相关诊治。为明确上述委托事项，委托人委托我院“有专门知识的人”对其进行专业论证、研究。

三、文证摘抄[1]

1.XX医院胎监图（4:27-5:04）：

姓名：SS，26床，ID：17043300414，住院号：915018。

2.XX医院胎监图（6:54-7:25）：

姓名：SS，26床，ID：17043300653。

四、检验过程

（一）技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南等相关规定，并结合法医学司法鉴定及临床实践，全面分析，综合审定。

（二）特邀专家

本案特向北京地区三甲医院相关专家咨询、讨论。

五、分析说明

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》、《分娩学》及《中华妇产科学》等资料，对比、分析委托人送检的两份胎监图所载常规主要指标如下：

 （一）相关信息描述

1.送检胎监图：细笔标记为“SS 26床”的胎监图“4:27～4:37”段，设定为胎I-监图1，粗笔标记“SS 26床”的胎监图“7:05～7:15”段（载有“FHR1”）设定为胎I-监图2，统称为胎I-监图；细笔标记为“SS 26床”的胎监图“4:37～5:04”段设定为胎Ⅱ-监图1，粗笔标记“SS 26床”的胎监图“7:15～7:25”段设定为胎Ⅱ-监图2，统称为胎Ⅱ-监图。其所载部分客观参数：2017-4-30，1cm/min，20bpm，FHR1、FHR2。

2.双胎高危孕妇：EFM（电子胎监）可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用。目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听；对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定。值得注意的是，当进行间断听诊时，应至少听诊60 s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行EFM。

 （二）根据完整胎监图构成要素、胎监仪走纸速度（1cm/min），结合胎监图所生成的时间，分析胎I-监图1“4:27～4:37”，胎I-监图2“7:05～7:15”；胎Ⅱ-监图1“4:37～5:04”，胎Ⅱ-监图2“7:15～7:25”：

1.基线（baseline）:根据胎儿安静状态下（无宫缩、无胎动，除外加速和减速变异部分）、两次宫缩之间胎心情况分别初算（10min）胎心率基线：胎I-监图：基线为130bpm、胎Ⅱ-监图为135bpm。两份胎监图未见心动过缓、心动过速异常表现。

2.基线变异（baseline variability）:根据振幅（波峰-波谷）/min推断胎I-监图存在微小基线变异，胎Ⅱ-监图存在正常基线变异。二者摆动振幅不同。

3.加速（acceleration）：根据妊娠32W以后，加速在基线水平上≥15次/min，15s≤持续时间 ≤2min分析，胎I-监图、胎Ⅱ-监图加速时间不同。

4.减速（decelation）：根据伴随宫缩出现的早期减速和晚期减速、变异减速分析，胎I-监图、胎Ⅱ-监图存在不同。

5.宫缩（uterine contraction）:≤5次/10min（30min，取平均值）分析，胎I-监图、胎Ⅱ-监图宫缩频次不同。

（二）其他

查阅相关资料，目前尚无双胎胎监图相应的具体标识规范，建议其结合临床。

综上所述，就现有送检资料并结合临床实践综合分析认为，“胎I-监-图1：4:27～4:37”、胎I-监图2：7:05～7:15”段与“胎Ⅱ-监图1：4:37～5:04、胎Ⅱ-监图2：7:15～7:25”段所反映出的胎监图（EFM）主要判读指标以及附加信息存在明显差异，可成其为两个胎儿的胎心表现。

六、论证意见

就现有送检资料并结合临床实践综合分析认为，“胎I-监图1：4:27～4:37”、胎I-监图2：7:05～7:15”段与“胎Ⅱ-监图1：4:37～5:04、胎Ⅱ-监图2：7:15～7:25”段所反映出的胎监图（EFM）主要判读指标以及附加信息存在明显差异，可成其为两个胎儿的胎心表现。司法实务中，建议结合临床为宜。

七、附件

1.部分参考文献

[1] 李博雅，杨慧霞．产时电子胎心监护规范化临床应用的研究进展[J].中华妇产科杂志，2014，49(5)：385-388.

[2]程志厚．胎儿电子胎心监护学[M]．北京：人民卫生出版社，2001.

[3]Management of intrapartum fetal heart ratetracings [J].Obstet Gynecol,2010,116(5):1232-1240.

[4] MillerDA.Electronic fetal heart rate monitoring：applying principles of patient safety[J].Am J Obstet Gynecol，2012,206:278-283.