一、案情摘要据委托人称及送检材料载：伤者SS于工作期间不慎被高处坠落之重物砸伤头颈部，伤后昏迷，被急送医院救治。后经A医院及B医院诊治，于2019年12月5日出院。医院诊断为头皮裂伤；头外伤神经性反应；右眼眶内壁、眶下壁骨折、右眼眶上神经挫伤、双眼屈光不正；牙脱位、牙震荡；颈椎病（神经根型），颈椎骨关节炎，颈椎间盘突出；肝损害等。现委托人认为“颈椎间盘突出症”与“自高处坠落重物砸伤头面部”之间存在因果关系，故委托我院对其进行法医专业审查、论证。参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及“伤病因果”理论等，并结合临床及鉴定实践，全面分析，综合审定。（一）伤者SS被高处坠落重物砸至头面部的同时，颈椎势必受到来自头面部的向“下后”传导作用力并可致颈部形成过伸运动。根据送检材料分析：自高约7米处掉落的重物砸中头部，头面部多发创口（头顶部可见长约6cm伤口，右眉长约3cm、2cm两处伤口，深达肌层），眶骨多发骨折伴神经损伤（右眼眶内壁、眶下壁骨折，右眼眶上神经挫伤），牙齿脱位伴有震荡损伤（11牙脱位，12、2123、312、421牙震荡）；伤后意识不清2小时，意识恢复后即出现颈椎活动受限并予持续佩戴颈托外固定；且首诊医院诊断证明载有“颈椎间盘脱出”的诊断。从以上内容分析可知：1、头面部所受外力冲击作用力较大；2、从“高处坠落物系与头顶部及颜面部直接接触（颜面部即前面受伤相对较重）”，上述两特点可以合理推断其作用力的方向为“自上向下后方向（以颜面部为前面，顶部为上）”，因此，该方向的作用力可以导致颈部向下后挤压、过伸，即，颈椎过伸运动的形成。（二）从成伤机制分析，颈椎过伸（挥鞭样）运动可在伤者原有颈椎退行性改变基础上形成无骨折脱位型脊髓损伤和（或）颈椎间盘突出或加重。故认为：伤者SS“颈椎间盘突出”与“高处重物坠落砸伤其头面部”之间存在一定因果关系。1、颈段脊柱活动度较大, 是外力致脱位、骨折及脊髓震荡、挫伤等的好发部位。无骨折脱位颈髓损伤是指不伴有颈椎骨折脱位、无放射影像学异常的颈脊髓损伤。其发病机制可概括为（1）颈髓过伸性损伤（挥鞭样损伤）:该类损伤伤前多已存在颈椎退行性改变, 如椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎体前后缘骨赘、后纵韧带骨化等。1948年Taylor已提出，在颈椎过伸损伤时，即使没有颈椎骨折脱位，黄韧带皱褶向椎管内突入也可以引起颈脊髓损伤。在颈椎椎管储备间隙非常小的情况下，脊髓与椎管前、后壁较接近，脊髓在椎管内无退让余地。颈椎在正常的后伸活动时，由于椎间盘的隆起，黄韧带短缩，增厚及皱褶，同时脊髓的缩短、变粗可使椎管矢状径减少２~３mm。因此非正常颈部后伸活动，便有可能使脊髓在狭窄的椎管内遭受压迫而引起损伤。当颈椎受到外力作用，特别是过伸力时，可使颈椎某些节段产生更大的位移，椎管可产生更明显的变形，因而便可能冲击或挤压脊髓引起其损伤。（2）颈椎一过性脱位：外伤瞬间该节段椎间盘的上位颈椎向后或向前移位,暴力消失后肌肉的弹性使移位椎体迅速复位。X线、CT 检查能发现其发病前已存在的非创伤性病理基础病变，表现为椎管狭窄、椎间盘突出、颈椎生理弧度改变、椎间隙变窄、颈椎不稳、椎体后缘骨赘及后纵韧带骨化等改变。（3）外伤性颈椎间盘突出: 成年人椎间盘多有退变，在外力作用下很容易发生突出或使原有的椎间盘突出加重。其特点为：（1）轻微或中度外力多见, 颈椎过伸或屈曲损伤多见;（2）主要是不完全性损伤, 以脊髓的腹外侧及侧索损伤为多见;（3）大多数病例逐渐加重MRI可显示脊髓是否受压；（4）此类患者多为年龄较大, 伴有颈椎退变或椎管储备间隙明显减少。(Bhatoe HS.Cervical spinal cord injury without radiologicalabnormality in adults [J].Neurol India, 2000,48(3):243-248)。骨科专家王葵光认为当脊髓损伤较轻时,MRI信号多无改变。本例患者头面部外伤史明确，伤后即有颈椎活动受限的体征、颈部疼痛症状等（颈髓损伤相应的其它临床症状较少可因伤者头面部损伤相对较重、疼痛相对剧烈而掩盖或因“先急后缓”等因素所致），医院诊断为颈椎间盘脱出（C3~7脊髓硬膜囊受压）、颈椎退行性改变，并持续较长时间佩戴颈托外固定（该情形符合上述无骨折脱位型脊髓损伤患者往往存在颈椎退行性变的疾病基础的特点）；随着时间推移，颈部病情逐渐明显如B医院记载的“颈肩痛伴麻木活动受限”（该特点亦符合无骨折脱位型脊髓损伤病情演变特）；伤后半年多，其一直住院行对症、支持及康复治疗；虽A医院MRI片上未显示脊髓实质有出血等异常信号改变，但这并不能完全排除“外力性脊髓震荡、局限性水肿或少量神经元细胞变性等较轻的损伤的可能，主要系因目前核磁技术水平所限，如众所周知的“脑震荡”患者的MRI片不能发现明确异常，但是尸检后显微镜下却可见有神经元细胞变性甚至坏死。故此，综合分析认为伤者SS的病情可用“无骨折脱位型颈脊髓损伤”予以合理解释。2、然而，外伤性颈椎间盘突出就是无骨折脱位型颈脊髓损伤的类型之一。（摘：宋玉林.<外伤性颈椎间盘突出型脊髓损伤的手术治疗>中国脊柱脊髓杂志.2008,18.4）无骨折脱位型颈脊髓损伤的病理分型为: 椎间盘突出型及无椎间盘突出型。椎间盘突出型,病变明确, 常在原有颈椎退行性变或颈椎不稳的基础上发生（本例患者即为此种情形）, CT及MRI可显示突出的椎间盘从腹侧压迫脊髓,多节段突出者颈髓呈串珠样受压改变，如本例患者MRI片可见C3~7存在串珠样硬膜囊受压改变。另有学者认为: 若存在颈椎不稳（如本例患者颈椎生理曲度变直、椎间盘变性、黄韧带钙化等）, 即使MRI显示脊髓无明显受压, 只要有明确的锥体束征阳性表现, 患者主观感觉难受，同样提示椎间盘突出压迫致脊髓损伤，甚至需考虑手术治疗。椎间盘突出系指椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径增大超过椎间隙。MRI片上可见椎间盘信号不均匀减低，以髓核减低明显，髓核与纤维分界不清。如A医院影像报告所载：各椎间盘信号减低，T2WI可见信号不均匀。综上所述，本例伤者起病急；目前尚无证据证明其发病前既存在颈椎病的明显症状、体征；受伤后即出现明显的颈部活动障碍及脊髓或神经根受压的临床表现；依据颈椎间盘突出症的发病机制并结合本例伤者病情演变特点、影像学检查及临床治疗效果综合分析认为：伤者SS“颈椎间盘突出症”与“自高处重物坠落砸伤其头面部”之间存在一定因果关系。 |
