异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，也是早孕期孕妇死亡的主要原因，其发病率约为1%，近年来呈逐年上升趋势。由于异位妊娠的临床症状和体征变化多样，易与多种疾病相混淆，因此临床上易发生误诊误治，引起严重后果。同时，异位妊娠多以手术治疗为主，如把宫内妊娠误诊为异位妊娠而施以手术，则会给患者造成不必要的手术创伤，增加患者痛苦。异位妊娠早期若能给予准确诊断、治疗，就能减少或避免医疗纠纷发生。

 

案例回顾

　　患者因停经40余天，阴道流血3 d，于XXXX年3月26日到A医院就诊。查体： 外阴及阴道未见异常；宫颈肥大；宫体前位，略饱满，质较软，活动度好；双侧附件区未触及异常。尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）结果阳性；B超检查：子宫内膜增厚，约13 mm，回声不均匀。医方行刮宫术，术前宫腔深度9 cm，术后探查宫腔深度8 cm。后患者每日到该院行抗炎治疗。4月1日16时30分，患者腹痛加剧，B 超检查示：盆腔积液、腹腔积液。患者因“腹痛18 h”于4月2日入B医院。入院诊断：宫外孕。当日在腰硬联合麻醉下行右侧输卵管部分切除术，术后给予抗生素抗炎治疗，术后病理示：（右侧输卵管峡部）妊娠伴出血。4月9日患者出院。

 

诊疗简析

　　造成异位妊娠漏诊误诊的原因较多，疾病的复杂性与多变性、疾病发生过程的不显著性、临床医生经验与技术水平不足、诊断技术设备与手段的不完善等均是可能原因。本案例中，输卵管异位妊娠发生流产或破裂前，临床表现不典型，早期诊断存在一定困难，患者右侧输卵管异位妊娠破裂出血主要与其自身疾病特点有关，但医方也应在刮宫术后仔细检查刮出物中有无绒毛组织并对刮出物送病理检查，以对早期异位妊娠明确诊断作出更好的提示和鉴别。

 

异位妊娠诊治中的过错防范建议

　　临床医务人员须对异位妊娠有高度的警惕性，进行准确的诊断、治疗。为降低异位妊娠的不良预后及避免医疗纠纷，除做好医患沟通外，医务人员应在以下几方面予以注意：

　　1.掌握异位妊娠的临床表现特点：凡是生育期妇女（有性生活史）有下列情况，均应仔细询问病史，全面查体，并借助辅助检查以确诊或排除异位妊娠：①急性下腹痛伴或不伴腹腔出血者； ② 停经后腹痛；③腹痛伴不规则阴道出血者；④间歇性腹痛，进行性贫血与盆腔包块形成者；⑤停经后出血要求保胎者；⑥人工流产或药物流产术中未见确切绒毛，术后腹痛者；⑦输卵管结扎术后，宫内放置节育器后有妊娠表现者；⑧有妊娠征象而B 超检查宫内无妊娠图像者。

　　2.提高对异位妊娠的警觉性：对生育期妇女（有性生活史）进行初步临床评估时，均应排除妊娠可能。注重客观全面收集病史资料，特别是月经史。异位妊娠患者多数有短期停经和异常阴道流血史，也有部分患者无停经史或表现为经期延长、断续少量出血及不规则阴道出血伴腹痛。因此，对育龄妇女就诊者应详细询问月经史，如有上述病史，特别是伴有腹痛及恶心、呕吐，应考虑到异位妊娠的可能。对既往有不孕史、盆腔炎史、流产史、宫内节育器、剖宫产史、盆腔手术史等的患者，尤应警惕异位妊娠。即使已行绝育术、放置宫内节育器或口服避孕药也不能排除。

　　3 . 动态监测妇科B超及血β-HCG变化：B超是早期诊断异位妊娠的重要辅助检查之一， 但是其也受很多因素的影响，如仪器的质量、操作者的水平等。临床医生不能过分依赖B超的检查结果，还应综合病史、HCG 值等临床资料分析病例，动态观察。尿妊娠试验简便，有助于排除其他非妊娠性疾病，但是尿HCG阴性不能完全排除异位妊娠，其假阴性率可高达10%左右。因此，超声不能诊断时，对可疑病例宜追踪复查尿HCG定性或血HCG定量。正常早孕期HCG不断快速上升，48 h升高60%以上；而异位妊娠HCG分泌较少，48 h上升不及50%，若HCG升高缓慢或不升高，则可疑诊为异位妊娠。但应注意血HCG快速上升者也不能完全排除异位妊娠可能。对可疑异位妊娠者，在诊断困难时，血孕酮水平测定也有助于诊断。临床医师应该全面、客观、仔细分析判断病情，掌握科学的临床思维方法。

　　4.人工流产和药物流产中的注意事项：对于拟行人工流产或药物流产者，术前均应做超声检查以确诊为宫内妊娠，同时加强对假孕囊的鉴别。人工流产时对吸出物应仔细检查有无绒毛， 必要时送病理检查。对于不能确定为宫内妊娠的要严加管理，必要时采取积极措施。

　　5.做好鉴别诊断：对于育龄妇女，出现腹痛、阴道不规则出血时应首先排除异位妊娠。对于症状体征相似容易混淆的病例，要正确选用妇科超声检查和血、尿HCG测定，疑有腹腔内出血者可行后穹窿穿刺或腹腔穿刺，腹腔镜检查是目前诊断异位妊娠的金标准，同时可进行治疗。右侧输卵管妊娠破裂与急性阑尾炎均可有急性腹痛及右下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等现象，但急性阑尾炎多为转移性右下腹疼痛，并伴有发热， 一般无停经史及阴道出血、腹腔内积血，盆腔检查往往无异常。黄体破裂与输卵管妊娠破裂同样有内出血或休克，但黄体破裂多发生在月经前，而无停经及早孕现象，妊娠试验阴性。急性盆腔炎与异位妊娠破裂症状相似，如下腹部疼痛及腹膜炎体征，妇科检查均可有子宫颈举痛、附件包块，B超检查可见盆腔积液及附件包块，但盆腔炎发热较高， 盆腔积液量少， 为炎性渗出液，异位妊娠发热大多不超过38℃ ，盆腔积液为不凝固血， 如果能尽早行后穹窿穿刺及血HCG检查，则可明确诊断。注意后穹窿穿刺阴性也不能排除异位妊娠可能。

　　6 . 异位妊娠大出血的治疗：异位妊娠如发生大量内出血时需积极采取抗休克治疗并尽早手术治疗。根据当地的医疗条件可行腹腔镜手术或开腹手术，并根据病变情况选择具体的手术方式。（1）输卵管切除术：适用于腹腔内大量出血、伴有休克的急性患者，一般行患侧输卵管切除；（2）保守性手术：适用于具有生育要求的年轻女性，包括挤压术、造口术与切开缝合术、端-端吻合术等。而对于无内出血或仅有少量内出血、不伴有休克及病情较轻的患者，可采用保守性手术、药物治疗或期待疗法。此外， 在救治危重患者时，医生应对医院的救治条件和自己的救治能力进行合理评估，并与患者及其家属紧密沟通，积极创造转院条件，将患者转至上级医院， 在转院途中保留输液通道，及时进行输血、补液等抗休克治疗。

（摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第1期）