心衰是心血管疾病最后的战场，尽管近年来心衰治疗取得了极大的进步，但患者的病死率仍然居高不下。药物治疗是心衰治疗的基石，近期在心衰药物治疗方面有哪些进展呢？一起来看看这些最新讯息吧！
1.与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦并未显示出明显的心梗后重构的获益
根据在美国心力衰竭学会年会（HFSA）虚拟会议上发表的随机对照试验结果。研究显示，在伴有无症状左心室收缩功能不全的心梗后患者中，沙库巴曲/缬沙坦（Sacubitril/Valsartan）未显示出较缬沙坦在心脏重塑方面的显著获益。与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦也未显示出在降低N末端前体B型钠尿肽（NT-proBNP）或高敏肌钙蛋白水平方面的获益，且患者的心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）水平升高。
（1）研究简介
在该试验中，研究人员将93例有心梗且左心室射血分数（LVEF）≥40%的患者随机分配入沙库巴曲/缬沙坦组和缬沙坦组。主要结局为从基线到12个月时的左室收缩末容积指数的变化（通过心脏核磁共振测量）。次要结局包括NT-proBNP的变化，高敏肌钙蛋白的变化以及左室收缩末期容积指数、左心房容积指数、LVEF和左室重量指数的变化。
研究人员观察到，沙库巴曲/缬沙坦组患者的左室收缩末容积指数下降了-4ml/m2，缬沙坦组患者下降了-2ml/m2（组间差异：–1.9ml/m2；95%CI：–4.9至1；P=0.19）。
其次，与缬沙坦组患者相比，沙库巴曲/缬沙坦组患者的NT-proBNP（组间差异：–14.6%；95%CI：–37.1至15.9；P=0.31）或高敏肌钙蛋白（组间差异：–13.2％； 95％CI：–38.4至22.2；P=0.41）水平并未显著降低。在12个月时，两组患者的左室收缩末容积指数（P=0.1）、左心房容积指数（P=0.29）、LVEF（P=0.46）或左室重量指数（P=0.16）亦无显著差异。
此外，探索性分析显示，与使用缬沙坦的患者相比，接受沙库巴曲/缬沙坦治疗患者的心房利钠肽水平升高（组间差异：0.13ng/ml；95％CI：0.03-0.22；P=0.013）。
两种治疗药物的耐受性均较好。在接受沙库巴曲/缬沙坦治疗的患者中症状性高血压的患病率较高，但不建议停药。
（2）研究评论
来自格拉斯哥大学的Kieran F. Docherty博士表示，这些发现不支持在现有标准护理中增加脑啡肽酶抑制剂对此类人群的心脏结构和功能有任何有益影响。
来自塔夫茨大学的James E. Udelson博士表示，本研究为一项严格的随机对照试验，试验终点具有较强的效力。在样本范围和随访时间内可看到中性结果，除外在12个月内左室收缩容积具有较大的变化。然而，沙库巴曲/缬沙坦有可能对心梗后的晚期重塑和潜在结局产生有利的影响，但需要在更大的样本量和更长的持续时间内才能证明。
2. 服用≥50%目标剂量β受体阻滞剂的患者或更易在维利西呱治疗中获益
近日在HFSA虚拟会议上发表的研究表明，在接受至少50%目标剂量β受体阻滞剂治疗的患者中，维利西呱（vericiguat）的疗效或有待于进一步研究。
（1）研究简介
在此分析中，研究人员纳入了VICTORIA试验中具有HFrEF标准护理药物数据的5040例患者。标准护理药物主要包括肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI、ARB、ARNI）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂。
在试验中，研究人员评估了在HFrEF患者中，接受校正剂量的标准护理药物对维利西呱疗效的影响。研究中，还根据用药数目（0-1、双药或三药治疗）对患者进行了分类。
研究人员表示，接受三重药物治疗的患者较年轻（平均年龄74岁 vs. 71岁 vs. 66岁），中位肾小球滤过率较高（39.4 vs. 52.2 vs. 63 mL/min/1.73 m2），且中位NT-proBNP水平较低（4065 vs. 3240 vs. 2532 pg/ml）。
研究发现，对于同时处方ACEI/ARB（交互P=0.71）、ARNI（交互P=0.361）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（交互P=0.825）、盐皮质激素受体拮抗剂（交互P = 0.431）和三重药物治疗（交互P=0.147）的患者来讲，无论患者的依从性如何，维利西呱与安慰剂相比的治疗效果均一致。
然而，校正剂量的β受体阻滞剂的依从性与维利西呱的疗效之间存在显著相关性，服用≥50%目标剂量β受体阻滞剂的患者较不服用者的获益更多（交互P=0.001）。
（2）研究评论
来自加拿大艾伯塔大学的Justin Ezekowitz 博士表示，在VICTORIA试验中的患者接受了较好的基础医学治疗。三重药物治疗标准护理药物的剂量控制较好。与安慰剂相比，维利西呱可降低HFrEF高风险患者的心血管死亡和心衰住院风险。
本项再分析试验表明，与安慰剂相比，维利西呱治疗在主要复合终点事件方面的治疗效果在所有标准护理药物中均一致，但在接受≥50%目标剂量β受体阻滞剂的患者中，其治疗效果具有相关性，需进一步探究。
3.两项研究再次佐证恩格列净治疗可使心衰获益
无论是否应用沙库巴曲/缬沙坦，恩格列净均可降低心衰患者的肺动脉舒张压，并可降低心血管死亡及心衰住院风险。近日发表的EMBRACE-HF研究显示，无论患者是否伴有糖尿病，恩格列净均可降低HFrEF及HFpEF患者的肺动脉舒张压。EMPEROR-Reduced试验的一项最新分析显示，无论患者是否同时服用沙库巴曲/缬沙坦，恩格列净均可降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院率。
（1）EMBRACE-HF试验
在EMBRACE-HF试验中，研究人员将65例心衰≥16周，基线时肺动脉舒张压≥12mmHg的患者随机分配入恩格列净组（平均年龄70岁，64%为男性）或安慰剂组（平均年龄63岁，63%为男性）。研究的主要终点为从基线到治疗结束（平均8-12周）时肺动脉舒张压的变化。
在研究的65例患者中共59例患者完成了试验。与安慰剂相比，恩格列净组患者的主要终点事件降低较多（P=0.02）。在除外未完成试验患者后进行的分析中，该差异仍然明显（P=0.01），曲线几乎立刻分开。
对于次要终点（从基线到治疗结束肺动脉收缩压的变化），两组患者间的差异并不显著（P=0.21），曲线在第4周开始分离。
从基线到治疗结束时平均肺动脉压的变化同样支持恩格列净，但没有统计学意义（P=0.07）。与安慰剂组相比，在12个月时，恩格列净组患者的NT-proBNP（P=0.007）和BNP（P=0.05）水平降低至少20%。
在12周时，两组患者的生活质量指标、6min步行试验距离、HbA1c水平和袢利尿剂应用没有差异，但恩格列净组患者较安慰剂患者的体重减轻更多（P=0.02）。两组患者间的不良事件发生率几乎没有差异，无严重不良事件发生。
EMBRACE-HF试验是首个证明SGLT2抑制剂可直接降低HFrEF和HFpEF患者的肺动脉舒张压的随机对照试验。这些发现补充了钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂对心血管死亡或心衰住院有益的大型心衰结局试验的数据。
（2）EMPEROR-Reduced试验
EMPEROR-Reduced试验表明，与安慰剂相比，无论患者是否有糖尿病，恩格列净均可降低患者的心血管死亡或心衰住院风险，心衰住院风险和肾脏结局。在该试验中，18.3%的恩格列净组患者和20.7%的安慰剂组患者正在服用沙库巴曲/缬沙坦进行治疗。
在服用（HR=0.64， 95% CI：0.45-0.89）和未服用沙库巴曲/缬沙坦（HR=0.77，95% CI：0.66-0.9）的患者中，主要终点事件（心血管死亡或因心衰入院的时间）均倾向于恩格列净治疗组（交互P=0.31）。次要终点事件（首发或复发的心衰入院和肾脏结局）同样如此。
在服用沙库巴曲/缬沙坦的患者中，恩格列净组因不良事件而停止用药的患者较少（15.9% vs. 19.9%）、低钾血症的发生率较低（5.9％ vs. 7.5％），肾功能恶化的患者也较少（9.4％ vs. 13.2％）。
在本试验中，脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲/缬沙坦的应用，不但没有降低而且可能增加恩格列净的疗效和安全性，但所有交互P均无统计学意义。
综上所述，DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验获得的一致结果足以将SGLT2抑制剂确立为HFrEF患者护理的新标准，并将其添加到包括脑啡肽酶抑制剂的现有心衰治疗策略中。
4.HOMAGE试验，螺内酯具有多重作用机制
在HFSA虚拟会议上发布的HOMAGE研究发现，螺内酯可减少与纤维化、炎症、充血和血管功能相关的生物标志物水平。
（1）研究简介
HOMAGE试验中，研究人员在基线、1个月和9个月时使用CVD II、CVD III和炎症面板（Olink Proseek）分析了527例参与者的276个生物标志物水平，并通过协方差分析评估了螺内酯对生物标志物的影响。
研究发现，螺内酯应用可降低1型胶原蛋白的水平，提示胶原蛋白合成减少；降低基质金属蛋白酶2水平，提示对细胞外基质有有利影响；降低了NT-proBNP水平，提示对心脏重构有积极影响。此外，螺内酯还降低了与代谢过程和新发糖尿病相关的pappalysin A水平，增加了肾素、止血相关因子和抗炎特性相关蛋白的水平。
总体而言，螺内酯主要有6种作用，包括对肾素-血管紧张素-醛固酮途径的作用、止血和蛋白水解作用、对脂肪因子的作用、对细胞外基质的作用、对粘附分子的作用和抗炎作用。
（2）研究评论
来自法国南锡CIC-P的Joao Pedro Ferreira博士指出，螺内酯是一种盐皮质激素受体拮抗剂，有时可应用于心衰患者的治疗。除外可改善已确诊心衰患者的病情外，还可潜在地预防心衰。
Ferreira博士表示，确定螺内酯在有心衰风险患者中的潜在机制与更好地了解疾病过程和药物的作用机制相关。目前，他们已经评估了螺内酯对多种血浆蛋白生物标志物和各自潜在生物学途径的影响。
本研究首次在临床情况下证实了既往仅在实验模型中描述的螺内酯的作用，同时突出了蛋白质组学在病理生理和药理临床研究中的有用性。
参考文献：
[1]Sacubitril/valsartan fails to show significant post-MI remodeling benefits vs. valsartan. Healio. October 07, 2020.
[2]Efficacy of vericiguat in HFrEF consistent across multiple guideline-recommended therapies. Healio. October 06, 2020.
[3]Vericiguat Benefits Even With High Adherence to Full HFrEF Drug Armamentarium. Medscape. October 09, 2020.
[4]Two studies provide further positive outcomes for empagliflozin in HF. Healio. October 06, 2020.
[5]HOMAGE: Spironolactone has pleiotropic mechanism of action. Healio. October 05, 2020. |
