限制平均生存时间（restricted mean survival time, RMST）可用于评估长期生存，从而为更常规的治疗评估方法（如绝对风险和相对风险）提供补充方法，这可能会表明高危患者较低危患者的获益更大。近日，JACC发表的研究对比了描述治疗的方法，旨在为临床医生及患者更好地解释给定治疗的期望值，包括相对/绝对风险的降低，及长期生存的预测。
研究方法
研究在纳入射血分数降低的心衰（HFrEF）的相关试验中，计算了心衰的相对风险、绝对风险以及RMST。
研究结果
1.试验分析
研究最终纳入了PARADIGM-HF、RALES、EMPHASIS-HF、DIG四项试验。这4项试验的总体结果，如表1和图1所示。
图1 在纳入试验中使用年龄而非时间计算RMST
（A）PARADIGM-HF试验；（B）RALES 试验；（C）EMPHASIS-HF试验；（D）DIG试验
注：RMST以60-80岁年龄段未发生事件的潜在年限表示。处于风险中的患者代表了纳入试验的患者数目，且在给定年龄段时这些患者未发生关注事件。在风险较低的患者中，观察到了更长的潜在寿命延长（Kaplan-Meier曲线下的面积）。由于在随访期间这些患者不太可能发生事件或死亡，因此通过治疗可改善其潜在寿命。
（1）PARAGIGM-HF试验
总体而言，在PARADIGM-HF试验中，25.8%（13.2/100患者-年）的依那普利组患者 vs. 20%（10.6/100患者-年）的沙库巴曲/缬沙坦组患者，在随访3年中发生了主要复合终点事件（因心衰住院或心血管死亡），HR为0.80（95% CI: 0.73-0.88），NNT为25（18-43）。随访中获得的RMST天数为+37天（23-52天），估计的无事件的潜在寿命延长为+1.5年（0.7-2.4年）。全因死亡率及增加的总体生存结果，如表1和图1所示。
（2）RALES试验
在RALES研究中，60.9%（45.5/100患者-年）的安慰剂组患者 vs. 46.4％（29.3/100患者-年）的螺内酯组患者，在3年的随访中经历了主要终点事件，相应的HR为0.67（95％CI：0.59-0.77），NNT为9（7-14）。随访中的获得RMST天数为+119天（78-160天），无事件生存期延长估计为+1.1年（-0.1- +2.3年）。全因死亡率及增加的总体生存结果，如表1和图1所示。
（3）EMPHASIS-HF试验
在EMPHASIS-HF试验中，25.4%（16.7/100患者-年）的安慰剂组患者和17.3%（10.5/100患者-年）的依普利酮组患者在3年的随访中发生了主要终点结局，HR为0.64（95％CI：0.54-0.75），NNT为14（10-22）。随访中获得的RMST天数为+78天（51-106天），估计的无事件生存期延长为+2.9年（1.2-4.5年）。全因死亡率及增加的总体生存结果，如表1和图1所示。
（4）DIG试验
在DIG试验中，44.5％（22.0/100患者-年）的安慰剂组患者和39.3％（18.0/100患者-年）的地高辛组患者在3年的随访中发生了主要终点结局，HR为0.82（95％CI：0.76-0.88），NNT为20（15-32）。随访中获得的RMST天数为+63天（44-82天），估计的无事件生存期延长为+0.8年（0.2-1.5年）。由于未增加无事件生存，因此地高辛未降低全因死亡，如图1。
2. PARADIGM-HF试验的亚组分析结果
表2和图2显示了3个亚组分析结果。
图2 PARADIGM-HF：在亚组中，RMST使用年龄而非时间来反映患者风险
注：研究在NT-proBNP水平较低、NYHA I和/或II级，且年龄＜65岁的患者中，观察到了更长的潜在寿命延长（Kaplan-Meier曲线下的面积），提示沙库巴曲/缬沙坦在无症状和年轻患者（即低风险患者）中有长期潜在获益。
（1）较低 vs. 较高的基线NT-proBNP水平
低NT-proBNP水平被定义为<1000 pg/ml，高NT-proBNP水平被定义为≥1000 pg/ml。研究中还使用中位NT-proBNP水平（1615 pg/ml）进行分析。
在NT-proBNP<1000 pg/ml的患者中，NT-proBNP水平为680 pg/ml，平均年龄为61.8±11.2岁。16.8%的依那普利组及12.6%的沙库巴曲/缬沙坦组患者在3年的随访中发生了主要终点事件，HR为0.73（95% CI: 0.59-0.91），NNT为27（16-83），RMST为+26天（6-47天）。预计的无事件生存的延长时间为+2.3年（0.6-4.0年）。
在NT-proBNP≥1000 pg/ml的患者中，NT-proBNP水平为2330 pg/ml，平均年龄为64.6±11.4岁。在此类患者中，事件的发生率较高（30.7%的依那普利组患者 vs. 25.7%的沙库巴曲/缬沙坦组患者），相对风险降低较小（HR=0.81；95% CI: 0.73-0.89），但NNT较低，仅为24（16-44）。随访期间的RMST天数相似，为+42天（24-61天），且估计的无事件生存延长时间较短，为+1.4年（0.4-2.4年）。
在NT-proBNP水平低于中位数的患者中，NT-proBNP水平为888 pg/ml，平均年龄为62.8±11.1岁。在3年的随访中，18.2%的依那普利组和13.9％的沙库巴曲/缬沙坦组患者发生了主要终点事件，HR为0.74（95% CI: 0.63-0.86），NNT为24（16-48），RMST为+34天（17-51天）。估计的无事件生存的延长时间为+2.4年（1.1-3.8年）。
在NT-proBNP水平高于中位数的患者中，NT-proBNP水平为3231 pg/ml，平均年龄为64.8±11.6岁。在此类患者中，事件的发生率较高（33.4%的依那普利组患者 vs. 28.7%的沙库巴曲/缬沙坦组患者），相对风险降低较小（HR=0.83; 95% CI: 0.75-0.93），但NNT相似，仅为25（16-61）。随访期间的RMST天数相似，为+41天（18-63天），且估计的无事件生存的延长时间较短，为0.9年（-0.1-2.0年）。
（2）NYHA I/II级 vs. III/IV级
在NYHA I/II级的患者（63.1±11.5岁）中，30.2%的依那普利组患者和23.4%的沙库巴曲/缬沙坦组患者，在3年的随访中发生了主要事件结局，HR为0.75（95％CI：0.68-0.84），NNT为21（15-34），RMST为+42天（26-58天）。估计的无事件生存延长时间为+1.9年（0.8-2.9年）。
在NYHA III/IV级的患者（66.0±10.6岁）中，事件发生率较高（36.9%的依那普利组患者 vs. 36.7%的沙库巴曲/缬沙坦组患者），相对风险降低较小（HR=0.93；95%CI: 0.80-1.09），RMST为19天（−12-49天），估计的无事件生存延长时间为0.6年（−1.0-2.2年），两者均无统计学意义，且幅度小于NYHA I/II级患者。
（3）年轻 vs. 老年患者
在＜65岁的患者（54.9±8.0岁）中，25.1%的依那普利组患者和20.0%的沙库巴曲/缬沙坦组患者，在3年的随访中发生了主要事件结局，HR为0.77（95％CI：0.68-0.88），NNT为23（15-44），RMST为+40天（21-61天）。估计的无事件生存延长时间为+1.79年（0.6-2.8年）。
在≥65岁的患者（73.0±5.7岁）中，事件发生率较高（26.6%的依那普利组患者 vs. 22.7%的沙库巴曲/缬沙坦组患者），相对风险降低较小（HR=0.83；95%CI: 0.73-0.94）；NNT较大，为29（17-83）；RMST天数为+33天（13-54天）；估计的无事件生存延长时间为+0.9年（0.2-1.6年）。
RMST的主要特征与绝对和相对风险指标对比的汇总，如中心图。
中心图 使用RMST和基于年龄的常规风险降低措施比较基于年龄的寿命
结论
RMST无事件（和总体）生存期的估算提供了一种评估与年龄和风险相关的治疗效果的补充方法。它是一种临床有用的指标，应定期报告，并解释给定治疗的潜在长期获益，尤其是对可能更不愿意坚持终生治疗的年轻和症状较少的患者。 |
