PTCD术致失血性休克死亡引发医疗过失纠纷1例
王 鹏1，文继舫1，蔡继峰1，王新蕾2，霍家润3，蒯应松3
（1.中南大学基础医学院，湖南 长沙 410032；2.北京新世纪儿童医院，北京 100045；3. 北京明正司法鉴定中心，北京 100053）
【关键词】法医临床学；梗阻性黄疸；医疗过失，纠纷 (可以删除后两个关键词)
1 案例资料
1.1 简要案情
黄某，女，62岁。主因全身皮肤瘙痒半月余，皮肤黄染3天，于2009年2月9日入某肿瘤医院治疗，行经皮肝穿刺肝内胆管置管引流术（PTCD），于2009年2月19日死亡。尸检认为PTCD术及两次腹部探查术后，因失血性休克致循环、呼吸衰竭死亡。患方认为医方在诊疗过程中存在过失，遂与医方发生纠纷并诉至法院。
1.2 病历摘要
2009年2月9日主诉：全身瘙痒半月余，发现皮肤巩膜黄染3天。诊断：梗阻性黄疸，壶腹部占位；原发性高血压等（病历摘要过于简划，诊断依据从何而来？）。2月17日在超声引导下选择左侧肝内胆管为穿刺点行PTCD置管。首次穿刺置管不满意，再次穿刺后置管可。术后复查血常规，血红蛋白74g/L，考虑存在活动性出血，遂行腹部探查。术中见左肝脏面穿刺点有明确活动性出血，缝扎止血，止血满意。因考虑PTCD置管存在位置改变或脱出肝内胆管的可能，行胆囊造瘘引流胆汁。术后患者入病室后30min血压下降。2月18日再次手术探查，见胆囊右壁旁肝脏有一细小裂缝，长约5cm，有渗血，切除胆囊后肝脏缝扎止血，止血不满意，上午10时37分死亡。尸检结论认为系失血性休克致循环衰竭死亡。
2. 法医学鉴定分析
2010年3月30日，鉴定人、相关专业专家及医患双方举行听证会。 对医患双方争执焦点：选择PTCD术是否恰当及治疗过程是否符合操作规范；两次腹部探查术操作过程是否符合诊疗常规，进行法医学鉴定分析。
2.1 医方诊疗情况
PTCD术可通过引流胆道减压、“减黄”，控制感染，并有助于改善肝功能，缓解症状，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。深度黄疸病人的术前准备是PTCD术的适应证之一[1]，黄某入院后辅助检查提示，总胆红素值进行性增高，并有“梗阻性黄疸、壶腹部占位等”诊断及拟行手术治疗的方案，故医方在术前行PTCD术“减黄”是有必要的。
PTCD置管术后，黄某因血压下降，故行腹部探查术，发现首次穿刺点出血，随即缝扎止血，止血满意。因医方考虑PTCD置管可能改变位置或可能脱出肝内胆管，行胆囊造瘘引流胆汁，该手术思路本身并不违反诊疗常规。但是，此次腹部探查术后，在短时间内即有血红蛋白、血压进行性下降、凝血指标明显异常的临床变化；且在二次开腹探查时，见其胆囊右侧壁旁肝脏可见一细小裂缝（病历记载：细小裂口约5cm），有渗血。依据上述情况：①PTCD术后虽有血压下降，但在找到明确出血点并予以止血满意后，应无血压再下降的病变基础，但事实上血压呈进行性下降；②首次腹部探查术（胆囊造瘘术）后短时间内即出现失血征象，二者存在紧密的时序关系；③肝脏渗血的“细小裂缝”与胆囊位置紧邻。上述特点均支持首次腹部探查术行胆囊造瘘术时，因手术操作不慎致肝脏损伤，即与二次腹部探查所见肝脏“细小裂缝渗血”的损害后果之间存在直接的因果关系。
因医方存在的医疗过失行为致“细小裂口”持续渗血，对于抑凝因子（抗凝血酶Ⅲ和α1-抗胰蛋白酶）减少、促纤溶因子（纤溶酶原和蛋白C）相对增多，激活纤溶系统（一般认为血小板＜50×109/L可发生创面渗血难止）中起到主要作用，致黄某凝血机制障碍，直至失血性休克而致循环、呼吸衰竭死亡。故此过程中，医方存在明显的医疗过失行为，其过失行为与被鉴定人黄某的死亡之间存在直接因果关系。（这一段需认真核校！论述要准确！）
2.2 被鉴定人自身状况
肝脏在止血中起着中心（？教材上的原话）作用，主要表现为产生多种凝血因子和清除激活因子两个方面[2]。本例死者黄某诊断为梗阻性黄疸、壶腹部占位，其凝血酶原生成减少，凝血酶原时间延长；术中及尸检过程中发现其有一定程度肝硬化，认为其自身凝血功能可较正常降低。上述自身因素对术中、术后的止血亦存在一定程度的不利影响。
2.3 参与度分析
医方在治疗过程中存在明显过失，其医疗过失行为是导致黄某损害后果（死亡）的主要因素，同时考虑到黄某本身所患疾病的特点，鉴定人认为，医方的医疗过失参与度理论系数为75%。（？补充完整）
参 考 文 献
[1] 仲剑平. 医疗护理技术操作常规[M]. 北京：人民军医出版社，1998：1047-1048.
[2] 吴孟超. 肝脏外科学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2000：96，279.
（收稿日期:2010-11-09）
【作者简介】王鹏，男，蒙古族，博士研究生，主要研究活体骨骼年龄推断、法医昆虫学研究及死亡时间推断。E-mail：wp_wxl@126.com
【通信作者】文继舫，男，教授，博士生导师，主要从事胃肠道肿瘤分子病理研究。
Tel:15810579478 中南大学 王鹏
