心衰补铁能改善患者结局吗？首个终点试验结果发布，或将改变指南推荐| AHA 2020铁缺乏症（ID）在心衰患者中常见，并与运动耐量降低、生活质量降低、住院风险与死亡率升高相关。在合并ID的稳定型心衰患者中，静脉注射羧基麦芽糖铁（FCM）可改善生理状况与生活质量。2016年ESC指南推荐“应考虑”对合并ID的症状性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者静脉注射铁剂治疗。2017年ACC/AHA/HFS指南推荐，静脉注射铁剂“可能”有利于改善NYHA II级、III级ID患者的身体功能状态与生活质量。
根据昨晚美国心脏协会2020年科学会议（AHA 2020）上发布的AFFIRM-AHF研究报告，合并心衰和ID的患者出院后接受FCM治疗将显著降低26%的再住院风险。这一结果很有可能改变指南的推荐，研究同步发布于《柳叶刀》杂志。
研究设计
本研究是一项4期、双盲、多中心的随机对照试验。共入组1108名患者，均因急性心衰住院且合并ID，入院时所有患者的左心室射血分数（LVEF）<50%、血清铁蛋白<100 ng/ml或 100-299 ng/mo（若转铁蛋白饱和度<20%）。出院前团注（n=558）FCM或生理盐水（TC）（n=550）。分组后24周内，根据ID程度选择不同剂量静脉注射FCM或安慰剂。
图1 试验给药计划
图2 关键入组标准
研究的主要终结局是52周内心衰住院和心血管死亡的复合结局。次要结局包含总心衰住院、心血管死亡、首次心衰住院/心血管死亡的时间等。
研究结果
患者基本状况
表1 患者基线水平
表2 患者基线药物治疗状况
表3 患者的实验室检查结果
主要结局与次要结局
安慰剂组中，共有372名（72.5%）患者达到了主要结局；FCM组有29名（57.2%）患者达到主要结局（RR 0.79, 95%CI 0.62-1.01; P=0.059）。主要结局分析表明FCM对心衰住院结局有显著改善（P=0.013），但对心血管死亡无影响（P=0.809）。
图3主要结局与次要结局
试验主要终点与预设亚组的终点结果一致。
图4 预先设定亚组（NCT02937454，已发布）的主要结局
安全性
表4 试验安全性结局
表5 试验各项不良反应
血清磷酸水平变化
血清中磷酸水平变化结果不显著。
图5 血清中磷酸水平变化
研究讨论
铁是一种至关重要的微量营养元素，参与造血组织的细胞能量代谢。急性心衰合并ID的特点是体内铁储备的耗尽，细胞需求未得到满足，无法维持稳态，从而对造血和非造血途径产生负面影响。本研究是首个关于静脉铁补充剂的大型试验，研究结果表明，相比于安慰剂FCM治疗显著减少了总心衰住院数（无论患者是否贫血），进一步证明FCM不仅能治疗贫血还能使患者获益。
与最近发布的一些研究相比，在AFFIRM-AHF中首次心衰住院/心血管死亡复合结局的年事件率更高（本研究安慰剂组47.1/100人-年；EVEREST安慰剂组40.2/100人-年；ASTRONAUT安慰剂组37.3/100人-年）。此外，本项试验纳入的患者（全部两组）血浆NT-proBNP水平有明显升高（中位值4684 pg/ml，ASTRONAUT试验为2718 pg/ml）。这些数据表明，对于急性心衰患者并发症的诊疗如ID，应成为治疗策略的常规组成部分。
合并ID的心衰患者通常年龄较大且合并其他并发症，住院时间相对较长也更容易再次住院，FCM在改善患者结局的同时表现出良好的安全性与耐受。研究结果对这一人群有重大意义，在将来很有可能改变心衰住院患者的治疗方式。 |
