作者：王岩，吕广旭，谢尚生，王志军等,北京联合丽格第一医院，延边大学医学院,呼和浩特京美医疗美容医院，华颜风然医学研究院
近年来，以透明质酸为代表的填充材料以及颗 粒脂肪移植已广泛应用于临床[1- 3]。颞部解剖层次多、 解剖结构也比较复杂，如注射医师对其解剖结构、 注射层次、血管走行规律等特点不了解，易出现注 射栓塞，导致皮肤坏死、脱发、失明甚至发生死亡[4- 6]。 自 2019 年 7 月至 2020 年 3 月，我们研究了颞部与 填充注射有关的解剖结构特点，探讨如何进行安全 注射。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择无瘢痕、无外伤畸形、非因消 耗性疾病死亡的 12 具（24 侧）新鲜尸头（由华颜风 然医学研究院提供，北京）。男性 9 具，女性 3 具；年 龄 58~82 岁，平均（72.8±4.8）岁。
1.2 方法 用含肝素的生理盐水(2500 IU／L)冲洗颈 外血管系统，直至冲洗液清亮。用带红色染料的乳 胶分别灌注颈内和颈外动脉，用带蓝色染料的乳胶 分别灌注颈外和颈内静脉，冷冻保存标本，实验前 室温下用水解冻 8 h 以上，保证充分解冻同时不腐 败，实验温度保持在 3~6 ℃。逐层解剖皮肤、皮下脂 肪、颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋 膜深层、颞深脂肪垫、颞肌，观察血管分布与层次的 关系并拍照，测量某些重要血管的分布范围及血管内径。
2 结果
颞部的血液供应主要来自颈外动脉，并按层次 分布。以颞深筋膜为界分为深浅两部分：浅层血供 绝大部分来自颞浅动脉、少部分来自颧颞动脉、颧 面动脉、泪腺动脉，深层血供来自上颌动脉和颞中 动脉，颧颞动脉是浅、深层动脉系统的交通支。 颞部静脉系统按层次分布并与周围形成广泛 的交通支，以颞深筋膜为界分浅、中、深 3 个回流路径：浅层回流路径是指颞深筋膜浅层的静脉，回流 到颞浅静脉；中层回流路径是指颞深筋膜浅深层之 间的静脉，通过颞中静脉进一步回流到颞浅静脉， 前哨静脉是浅层和中层回流路径的交通支；深层回 流路径是指颞深筋膜深面的静脉回流至上颌静脉 和颞浅静脉，颞中静脉的属支跨颞深筋膜是中层和 深层回流路径的交通支。 颞部由浅入深的层次依次是皮肤、皮下脂肪、 颞浅筋膜、颞中筋膜、颞间隙、颞深筋膜浅层、颞浅 脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫、颞肌、骨膜。血 管走行是严格按层次分布的，具有可探究的规律 性。下面将详细描述各层次的解剖特点与血管的解 剖关系。
2.1 皮肤及皮下脂肪 颞部皮肤较额部和颧部薄， 较眶周区厚。皮下脂肪层较薄，是皮下少脂肪区，皮 下脂肪内可见毛囊。隔着较薄的颞部皮肤隐约可见 表浅静脉，颞部及周围部位的静脉相互交通向眶外 侧的哨兵静脉集中，另一部分与颞浅静脉相交通。
2.2 颞浅筋膜 颞浅筋膜较薄，是 SMAS 在颞区的 延续部分，大多数是筋膜性成分，也有少量的肌性 成分。此层富含血管，颞浅动静脉的主干完全走行 在此层内，并且更偏向皮下脂肪层分布，另发出细 小的分支到皮下层，颞浅动静脉是颞部的唯一一组 血管，干部相对粗大是最容易发生栓塞的部分。皮 肤、皮下脂肪和颞浅筋膜之间通过皮下纤维结缔组 织束紧密结合（图 1）。
2.3 颞中筋膜 颞中筋膜位于颞浅筋膜深面，是一 层多脂肪的筋膜性结构，由疏松结缔组织构成。此 层内少有血管分布，有细小的伴行面神经颞支的血 管（图 2）。颞中筋膜只存在于颞浅动脉及其额支前 下方的颞区下半。
2.4 颞间隙 颞间隙是颞浅筋膜及颞中筋膜与颞 深筋膜之间的一层疏松结缔组织。颞深筋膜所在的 区域是颞间隙的范围。前界是颞窝前界，即颞上隔 和眶外侧缘，后界是颞窝后界，上界是颞上线，下界 是颧弓上缘（图 2）。颞浅动静脉及其分支和面神经 颞支位于间隙的顶层，前哨静脉和颧颞神经血管束 是跨越间隙的 2 种结构。颧颞血管十分细小，肉眼 几乎不可见。前哨静脉以颧额缝水平眶外侧缘外侧 1.0 cm 为坐标原点。测量前哨静脉距坐标点水平和 垂直距离，统计前哨静脉的分布情况。结果显示前 哨静脉主要分布到外侧象限，以外上象限为最多， 所有位点不超过以颧额缝水平眶外侧缘外侧 1.0 cm， 半径为 1.0 cm 的范围（图 3）。
2.5 颞深筋膜及附属结构 颞深筋膜起始于颞上线，向下覆盖于颞肌，属致密结缔组织，致密、强韧 是其特性。在颞浅脂肪垫上缘处，颞深筋膜劈分为 浅、深 2 层，夹持着颞浅脂肪垫。颞浅脂肪垫中有较 多的微小动脉分支和较粗的颞中静脉。颞中静脉有 前哨静脉和多支穿颞深筋膜深层回收颞肌内静脉 血的属支。颞中静脉呈弓背向上的形状，测量最高点 距颧弓上缘的垂直距离为（2.36±0.24）cm，见图 4。
2.6 颞深脂肪垫 颞肌与颞深筋膜之间连接疏松， 两者之间有颞中静脉属支跨越，在颧弓上缘以上存 在少量的脂肪组织即为颞深脂肪垫，其向下经过颧 弓深面与颊脂肪垫相连。颞深脂肪垫中有较丰富的 细小动脉网，近上缘附近有较多的静脉支，静脉回 流至颞浅脂肪垫中的颞中静脉和上颌静脉（图 4）。
2.7 颞肌 颞肌呈扇形，起自颞窝和颞深筋膜深 面，大部分位于颞部。颞肌的血供丰富，主要的供血 动脉有颞深前动脉、颞深后动脉和颞中动脉，三者 之间在颞肌内部形成丰富的吻合。颞深前动脉分布 于颞肌前部，在眶外缘深面的肌深面与骨面之间上 行，24 侧标本经解剖观察发现其全部位于眶外缘 内，不超过眶外缘垂线，其在颧弓上缘水平的管内 径为（0.15±0.52）mm。颞深后动脉分布到颞肌的中 份，经颞肌深部与骨膜之间上行（图 5），测量颞深后 动脉在颧弓上缘水平的管内径为（3.19±1.25）mm， 测量颞深后动脉在颧弓上缘距其中点的距离见表 1， 其体表投影接近颧弓中点的垂线。颞中动脉由颞浅 动脉发出，分布到颞肌后份。其中一支与静脉伴行 于颞骨鳞部表面的颞中动脉沟内上行并分布到颞 肌，成为骨膜滋养动脉，其位于耳前上方（图 6）。
3 讨论
在临床工作中，某些特定的体表标志如皱纹、 部位的分界、人为的分区分界等是判断血管神经走 行位置的重要手段[7]。由于种族和个体差异的存在， 医师在进行注射美容操作时只能判断血管的基本 位置，无法预防栓塞。本研究发现，血管走行存在着 层次分布的普遍规律。紧紧抓住层次的普遍性是克 服位置特殊性所带来危险的关键要素。因此，层次 是预防栓塞的“金钥匙”——按层注射。 Sykes 等[5]认为，颞部软组织有 3 个平面：皮下 层、颞间隙和颞肌下。而笔者认为除了上述 3 个平 面外，还有颞深筋膜和颞肌之间的平面，可以根据 各个填充平面的解剖特点在填充注射中适当选择。 所谓皮下层即皮下脂肪层，危险区在深面的颞浅筋 膜，且颞浅动静脉的主干部分更接近皮下层，颞部皮下脂肪层较薄，意味着可操作填充空间小，此层 内有细小的动脉和表浅的静脉，在临床操作上不易 正确寻找，易发生层次上的错误进入颞浅筋膜内的 粗大血管，如将真皮作为此层注射的参照物易伤及 静脉发生出血。本研究结果并不支持皮下层是可控 且安全的[8]，而且还有很多因素并不支持皮下层是 最优的填充平面，不在此赘述。 颞间隙的顶层是颞浅筋膜，底层是颞深筋膜， 虽然间隙注射与颞浅筋膜毗邻，但颞深筋膜的致密 坚韧和可辨识寻找特性与皮下层不同，成为间隙注 射的可靠参照层次，且颞浅动、静脉分布到颞浅筋 膜浅层远离间隙，使得操作平面较安全。由此可见， 颞浅动、静脉是浅层注射需要关注的重要血管。颞 间隙的实质是一层有较少血管分布的疏松连接结 构，底层颞深筋膜是寻找间隙的标志，这些均是间 隙安全注射的有利条件。但需要注意前哨静脉和颧 颞动静脉的损伤或栓塞。本研究经观察发现，颧颞 动静脉十分细小且不会发生血管栓塞，唯一需要注 意的是前哨静脉。测得前哨静脉不超过以颧额缝水 平眶外侧缘外侧 1.0 cm 半径为 1.0 cm 的范围，此区 是颞间隙注射的危险区（图 7）。因此，建议颞间隙为 首选的填充平面，尤其是脂肪的注射。 颞深筋膜与颞肌之间的层次需要穿透颞深筋 膜反挑着抵达颞深筋膜深面上，可准确寻找但在操 作上不便，另外此间隙有颞中静脉的属支跨越，并 有可能通过颞深脂肪垫下移到颊部，因此此层不是 首选注射平面。 骨膜浅面即骨膜与颞肌之间，可被准确辨识寻 找，需注意颞肌内的供血血管。关于颞肌的血供分 布特点以及颞深动脉的管内径、长度等相关学者已 进行了详细的研究[9]。本研究测量了颞深前动脉和 颞深后动脉在颧弓上缘水平的管内径，发现 27 G 针头小于其在某些位置的内径。虽然未见颞深动脉 栓塞的报道，但仍需提高警惕。颞深前、后动脉以及 颞浅动脉发出的颞中动脉在颞肌内有丰富的吻合， 并与眼动脉、耳后动脉和面动脉的分支有交通支，一 旦发生栓塞，可能通过交通支逆流到视网膜和颅内。 骨膜浅面注射需锐针垂直注射。垂直注射可能伤 及或者栓塞的血管有颞中静脉、颞浅动静脉、颞深动 脉后支。颞中动脉及颞深前动脉分布区不在注射范围 内。颞中静脉的最上缘不超过颧弓上缘 2.6 cm的水平 线，颞浅动脉可触及搏动能准确找到，颞深后动脉大 概位于颧弓中点的垂线上，几条线与眶外侧缘和颞嵴 围成的范围为骨膜浅面注射相对安全区（图 8）。 一直以来学者们试图通过解剖学的研究去避 免栓塞的发生，但结果总是事与愿违。解剖学上有 变的和不变的因素。对于注射来说，变的是位置，不 变的是层次。但是在某些部位的注射位置和层次均 无法规避风险，这时注射手法的重要性就凸显出来 了。首先，出现栓塞症状需要一定量栓子的积累，量 是能否发生有症状栓塞和栓塞表现程度的关键因 素。其次，误入血管的概率极低，可能是几千分之 一。针对这两点有如下注射技巧可避免栓塞的发 生：缓慢推注、多点少量、退针注射、抖针注射、提捏 手法、试验性回抽等。灵活应用相互配合上述技巧 是安全注射极为关键的要素。层次在一定程度上可 以弥补技巧上的不足，技巧可以增加层次的安全性， 两者相辅相成、缺一不可。
4 结论
在注射填充中理解并掌握各层次的解剖结构 特点及血管走行的规律性，结合一定的注射技术是 预防栓塞发生的关键要素。 致谢：感谢北京联合丽格第一医院滕晓雪医师 和河南整形医院聂丽丽医师为本文绘制的精美图片。
图片略。
参考文献略。
来源：王岩，吕广旭，谢尚生，王志军等，颞部填充注射美容的解剖学研究[J],中国美容整形外科杂志,2020，31（9）。
