作者：赵钊、王克明、马继光等，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院
从解剖角度来看，亚洲人的鼻部往往具有以下特点：皮 肤较厚、软组织丰富以及软骨框架薄弱，从而导致鼻尖部和 鼻背部外形更难符合美学标准[1] 。因此，在大多数情况下，术 者必须使用大量的植入物以强化鼻背部和鼻尖部的支撑并 重建鼻中隔结构来达到较理想的手术效果。故肋软骨在亚洲 人鼻整形术的应用中是理想植入物。然而，肋软骨移植鼻整 形对术者技术要求较高，不恰当的采集和处理方式可能会导 致植入物弯曲、感染及供区并发症，从而影响手术效果。为了 应对这一挑战，近年来关于优化肋软骨使用和减少并发症发 生率的新技术不断涌现。现笔者总结了肋软骨在亚洲鼻整形 术中应用的优缺点和新进展做一综述。
1 在隆鼻术中的应用
在传统隆鼻概念中，使用整块的肋软骨能够保持植入物 的完整性并维持其良好的受力结构及支撑强度，从而显著提 升鼻背高度并且极少发生吸收，达到较理想的术后效果。因 此肋软骨在经过修剪塑形后常被整块移植于鼻背部。然而在 临床应用过程中，该方法最主要的缺点是整块植入的肋软骨 具有较高的弯曲倾向，从而使植入物轮廓外显，影响鼻部外 观[2] 。为使术后发生植入物弯曲概率更低，患者满意度更高的 使用颗粒肋软骨的术式逐渐在临床中被广泛应用至今仍有 许多外科医师选择直接使用颗粒肋软骨作为植入物来施行 隆鼻术。然而，此方法的弊端随着其广泛应用逐渐显现，颗 粒肋软骨由于被切割成小块后失去了软骨基质的保护，更 容易作为异物暴露于自身免疫系统中，从而导致术后远期 的吸收率更高[3] 。根据 Moon 等[4] 报道，颗粒肋软骨作为植入物 的 108 例患者中有 5 例患者（4.6%）术后发生软骨吸收。 为解决上述问题，世界各地的整形外科医师不断探索 如何使用颗粒肋软骨。Erol[5] 将纤维素膜（surgicel）包裹的颗 粒软骨应用于隆鼻术，该技术被命名为“土耳其软糖（turkish delight）”。首先，将肋软骨切割成 0.5~1.0 mm 颗粒状，然后将 其浸润于自体血中使其产生黏性，再使用纤维素膜将其包 裹，最后经抗生素浸润后植入鼻背部。该方法能够有效降低 植入物发生弯曲及吸收的概率。Erol 在 10 年中共对 2365 例 患者施行此术式，随访中发现仅 16 例（0.7％）发生植入物弯 曲，11 例（0.5％）出现部分植入物吸收。然而，Daniel[6] 报道经 纤维素膜包裹的颗粒软骨亦存在被完全吸收的可能，并提出 软骨的吸收可能是由纤维素膜引起异物反应所致；Daniel 等 将颗粒软骨包裹在颞深筋膜 （fascia wrappod diced cartilage, FWDC）中作为植入物。FWDC 能够有效降低软骨的吸收率， 并且能够更好地保护软骨，从而塑造出挺拔且光滑的鼻背部 外形。该技术至今仍被广泛应用。但这一技术存在颞深筋膜 供区有限的问题，过多取用可能会导致供区大量瘢痕组织 形成[7-8] 。尤其当鼻背部需要高强度支撑时，供区难以提供 足量的颞深筋膜以包裹大量的颗粒软骨。因此，有学者建 议将同种阔筋膜（tutoplast-processed fascia，TPFL）[9] 和脱细 胞真皮（AlloDerm）[10] 用于包裹材料。TPFL 是一种同源移植 物，通过射线辐照和化学方法灭菌后可应用于隆鼻术，能够 使鼻背外形更加平滑自然。Alloderm 是一种具有高生物相容 性的材料，能够为鼻背部组织整合提供胶原基质，亦能起到 使鼻背挺拔而平滑的作用。Bullocks 等[11] 提出了将颗粒软骨 与自体组织胶混合的一种全新技术，这与之前所报道的使用 各种材料包裹肋软骨的方法不同。这种自体组织胶由富含血 小板的血浆和纤维蛋白组成，其内含有的纤维蛋白和生长因 子能够为软骨提供有效支撑，并且能够减轻异物反应，从而 减少并发症的发生，以达到更好的术后效果。这种非包裹的 颗粒软骨目前已应用于矫正不规则鼻背外形以及修复整块 肋软骨植入后鼻背两侧产生的陡降外形[12] 。 近年来，各种新技术不断涌现，2016 年 Tan 等[13] 提出了 “三明治”这一植入物新模型，其将颗粒软骨缝合于真皮脂肪 移植物下，再移植于鼻背处，经平均 29.95 个月的随访，21 例 患者中有 1 例患者出现部分植入物坏死，1 例患者出现植入 物轻度弯曲，其余患者均未出现并发症，且手术前后对比外 观改善明显，术后效果理想。2017 年，Erol[14] 使用不锈钢软骨 注射器注射颗粒软骨于鼻部取得了较理想的效果，其将整块 软骨切碎成大约 0.5 mm×0.5 mm 小颗粒并通漏斗置入到注 射器内，然后推动注射器的活塞将颗粒软骨向下推挤并压 紧，使其变成一团具有黏性的软泥状物，随后注射到鼻部；与 之前通过各种材料将颗粒软骨包裹的方法不同，此种方法植 入物制备简便，手术时间仅需几分钟，且制备的植入物完全 由软骨组成，这使得植入物的量更易于控制，并且能够最大 限度避免术后出现弯曲等并发症；在 3182 例鼻整形患者中， 3125 例（98.2%）术后效果较理想，鼻背表面光滑，外观自然， 21 例（0.65%）出现部分移植物吸收的情况，均通过再次注射 后效果良好，36 例（1.13%）出现鼻背矫枉过正，1 年后均经手 术治疗矫正。2017 年，Cevizci 等[15] 报道了条状肋软骨植入物 在隆鼻术中的应用，他们将整块肋软骨使用模具制备成牙签 状，再植入鼻背部，较短小的软骨条植于鼻背较低处，较长的 软骨条植于鼻背较高处。该技术使软骨制备更加简便，同时 有效避免了经过各种材料包裹的植入物带来的异物反应等 并发症，使得手术效果更为理想。2019 年，Mizuno[16] 报道了一 种混合软骨移植技术，采用整块的“船”形肋软骨来加强鼻 背骨性支撑，同时用 FWDC 包裹来提高鼻背；然而，目前病 例数过少以及相对较高的并发症发生率(35.7%)使得该技术 尚未得到广泛应用。
2 在鼻中隔重建中的应用
鼻中隔的重建对于矫正短鼻畸形、鞍鼻畸形以及其他各 种严重的先天性畸形来说至关重要。对于鼻中隔主体部分的 重建 Chen 和 Jang[17] 提出了几种方法，第 1 种方法是构建一 个由延伸膨体、鼻中隔尾部延伸植入物以及侧方植入物组成 的复合体；第 2 种方法是使用一种由双侧伸展肌植入物、尾 部伸展植入物和缝隙移植物组成的植入物复合体，这种植入 物复合体可以为鼻背和鼻小柱提供足够的支撑，尤其适用于 鼻中隔软骨全部缺失或有巨大鼻中隔穿孔等较为复杂的畸 形。2018 年，Leach 等[18] 报道了 2008—2016 年采用这一技术 对 9 例鞍鼻畸形患者行整形手术，在经过平均 2.5 年的随访 后，所有患者术后的鼻部位置、外形及功能均得到了显著改 善，且未发生植入物轮廓外显、弯曲、吸收和畸形复发等并发 症。2016 年，Sertel 等[19] 曾切取第 8、9 肋的肋弓部分，在肋弓 原有形状的基础上，构建整块 L 形支柱，用于多发性脉管炎 肉芽肿患者的鞍鼻畸形的重建术，并取得了较理想效果。在 2017 年的一项系统性回顾分析中，Ezzat 等[20] 指出，应用整块 L 形支柱的手术失败率(6.0%)远低于单纯在鼻背部植入移植 物(21.0%)和单纯植入鼻小柱支撑物的手术失败率(38.0%)。 2018 年，Irmak 等[21] 报道了一种新的构建软骨框架技术，将肋 软骨取出后制作成类似屋顶的形状，然后将剩余肋软骨用于 制作鼻中隔软骨，并将二者缝合组成了 L 形支架，用于 11 例 外伤所致鼻畸形的整形手术以及 24 例鼻整形术后修复鼻中 隔和上外侧软骨的手术中；经过平均 34 个月的随访，34 例患 者的鼻部畸形得到明显改善，并且 71.42%的患者鼻通气功 能得到显著改善。2016 年，Nuara 等[22] 提出的多平面雕刻肋软 骨移植亦为鼻中隔重建术的一种可选术式，他们通过雕刻同 一块肋软骨，使其达到设计的形状同时用于重建上外侧软骨 和鼻中隔；2017 年 覶er觭i 觟zkan 等[23] 采用这一技术制作了一个 Y 形状的肋软骨植入物，成功重建了鼻尖、鼻小柱和鼻中隔。
3 在鼻尖塑形中的应用
对于多数亚洲人来说，鼻尖表现点不明显、鼻尖部皮肤 较厚及软骨薄弱是导致鼻尖外形不理想的主要因素。以往应 用鼻中隔软骨及耳软骨联合聚四氟乙烯假体的传统术式中， 术后各种并发症的发生率较高，如矫正不足、术区感染、过度 矫形等，以及植入物轮廓外显、植入物偏斜及移位等相关并 发症[24] 。因此，如何在较为不利的解剖学基础上塑造一个理想 的鼻尖外形，同时避免术后并发症是整形外科医师所面临的 一个极具挑战性的课题。肋软骨作为植入物对于亚洲人的鼻 尖塑形具有支撑强度高、可塑性强等独到的优势，且并发症 的发生率较低。刘安堂等[25] 报道，86 例使用自体肋软骨的鼻 尖成形术后未见鼻背软骨植入物大量吸收或排出、血气胸等 严重并发症，足见其作为鼻尖植入物的可靠性与安全性。 2014 年，Jang 和 Yi [26] 曾提出，在使用鼻小柱支柱或鼻中 隔延伸植入物稳定基底部结构后，使用较为厚而坚硬的肋软 骨鼻尖的塑形能够起到显著效果。Jang 等[27] 曾采用多层软骨 植入技术对 99 例韩国患者进行了平均 28 个月的随访，详细 回顾并系统评价了该技术，其总体有效率达 91.9%，但同时， 总体并发症发生率亦达 12.1%。近年来，该技术对于鼻尖部投 影的改善以及鼻尖下降的确切作用已经得到了普遍认可。但 Unger 等[28] 认为，由于亚洲人鼻部下外侧软骨薄弱，鼻尖整形 术后较易发生外鼻孔塌陷、软组织三角形缺失以及鼻尖被过 度挤压。为解决这一问题，Cervelli 等[29] 年提出，通过在鼻翼部 植入板条状植入物来增加下外侧软骨的支撑强度。2015 年， Toriumi 和 Asher[30] 又提出了构建下外侧软骨外侧脚支柱这 一方法，同样增加了下外侧软骨的支撑强度。2018 年，Wang 等[31] 报道了一种使用肋软骨植入物来加强下外侧软骨作用 的新方法，术中术者在切取第 6 肋或第 7 肋软骨后，剥离软 骨的前缘和后缘，将剥离下的肋缘制备成 2 片长 40~50 mm、 宽 3~4 mm、厚 1 mm 的软骨片，并将 2 片缝合后利用其自然的 弯曲形态来构建下外侧软骨的延长支撑结构。在 120 例包括 初次手术及修复手术患者的 18 个月随访中，仅有 6 例（5.7%） 患者出现了植入物弯曲、偏移、术区感染、气胸等并发症，其 余患者均取得了较满意的鼻尖塑形效果，鼻部外形自然美观。 目前，鼻尖整形的技术不断推陈出新，这也要求整形外科医师 在进行个体化制定鼻尖整形策略时，应首先完善评估患者的 局部解剖条件，并将各种手术技术以及各种鼻尖植入物的并 发症一并考虑在内，从而选择出最适合患者鼻尖整形的方案。
4 总结
对于大多数亚洲人来讲，在进行鼻整形术时，往往需 要大量的植入材料，因此肋软骨在亚洲人的鼻整形术中扮 演不可或缺的角色。为使肋软骨作为植入材料发挥其优势 特点，同时尽可能降低并发症的发生率，不断有整形外科 医师研制出各种新技术与新方法。笔者认为，当整形外科 医师选择在鼻整形术中使用肋软骨作为植入材料时，术前 应该因人而异地考虑每种技术的优缺点，认真分析不同患 者的解剖学特征以及医师本身对于某种技术的掌握熟练 度，从而能够从整体上增加肋软骨的使用效率，降低并发 症的发生率，选择最适合患者的手术方法，取得更符合医 患预期的手术效果。随着整形外科技术的飞速发展，整形 外科理念的不断更新，会推出更多的更加适合亚洲人鼻整 形的新技术、新方法。
参考文献略。
来源：赵钊、王克明、马继光等，肋软骨在亚洲人鼻整形术应用中的研究进展[J],中国美容整形外科杂志,2020，31（8）。
