作者：李 越综述，刘 浥，吴信峰审校，中国医学科学院皮肤病医院整形美容外科
先天性巨痣是指成年后直径＞20cm的先天性色素痣， 除影响容貌外，尚可继发恶性黑素瘤；可伴溃疡、瘙痒、 疼痛、多毛等症状。给患者及其家属带来巨大心理、精神 负担。传统治疗方法中，单纯运用刮除、磨削、激光、化 学剥脱等方法常因治疗不彻底而复发。近年来，水刀、 人工真皮、体外培养自体表皮移植(Cultured epidermal autograft,CEA）、脱细胞真皮基质（Artificial dermis matrix,ADM）等新方法的应用逐渐增多，尤以皮损完整切 除+创面修复（扩张器皮瓣、CEA+ADM或人工真皮）疗效显 著。随着新技术的发展及与传统技术的不断结合，先天性 巨痣的综合治疗理念也逐渐引起外科医生的重视。本文就 先天性巨痣的治疗进展作一综述。
1 单纯去除皮损
1.1 皮肤刮除（Curettage）：绝大多数巨痣患儿的痣细 胞存在于真皮浅深层之间的一分裂平面，故在全麻下以 8mm Volkman刮匙于上述平面从中央向外周行皮损刮除治疗 巨痣的病例逐渐增多（主要适用＜2岁儿童）。Gatibelza 等对29例巨痣患儿于出生后1～7周内分别行浅层真皮刮除 术（平均1.8次），均于7d内痊愈，随访20年，美学效果 100%，患儿父母满意。遂提出刮除术在眉部及巨痣卫星灶 等特殊部位的治疗价值。但所有病例均出现一定程度色素 沉着[1]。De Raeve LE等对16例2周内新生儿行巨痣刮除术， 均达到满意外观，恢复社会心理自信[2]。Kishi等对23例1 个月～19岁的巨痣患者行刮除或磨削治疗并取组织标本，皮损主要位于躯干、面部及手部；术后随访出现色素沉着2 例，病理提示其毛囊或皮脂腺真皮深处有痣细胞，而其余 病例无此发现。遂就此提出，若巨痣患者病理切片提示真 皮深处毛囊有痣细胞，采用皮肤切除后植皮或扩张器皮瓣 转移或比刮除或磨削效果更好[3]。可见，刮除术适用于早 期病变（2岁以前），在特殊部位显现优势，若年龄满足条 件，躯干等非特殊部位也可尝试，但需随访颜色变化及病 理。其优点是操作简单、创伤相对较小、出血少，缺点是 容易遗留色素沉着与瘢痕（同磨削法），且多有毛囊、皮 脂腺等附属器周围的痣细胞残留[4-5]。综合来看，刮除术仅 可作为巨痣治疗的辅助选择。
1.2 皮肤磨削（Dermabrasion）：皮肤磨削术是整形外科 的一种常用技术。栾杰等对16例患儿（2～13岁）行电动取 皮机刃厚皮片切削治疗（一次切削不超过5%体表面积，2次 间隔不少于1个月），厚度取0.20～0.25mm，沿一侧边缘顺 序切削。术后观察巨痣色泽明显变淡，外观明显改善；随 访6个月以上，出现6例瘢痕增生（3例出现在术区），提出 该法对3岁以下患儿效果更优，结合激光治疗毛发与色素残 留可能效果更佳[6]。切削法治疗巨痣无供区来源限制，但 厚度往往不满意，对预防恶变效果有待探究[7]。若切削较 浅，或难预防恶变；若较深，常继发瘢痕增生或需要植皮 覆盖[5]。Rompel等对215例先天性色素痣患儿行磨削术并随 访2年，期间无黑素瘤发生，14.6%出现术区增生性瘢痕, 未观察到其他严重并发症，且巨痣患儿的永久性色素消退 效果优于小到中等大小的痣[8]。据此可知，磨削的优点是 简单、快速，能在不影响患儿生长发育及最大程度不破坏 皮肤功能、形态的基础上削除尽可能多的痣细胞，改善外 观，为后续的激光或手术等方案创造条件。缺点是疗效的 不确定，如：出血、感染、瘢痕、色素沉着、磨削次数（多 需要5～6次以上）等，既取决于痣细胞本身所处深度，又与 术者的手法及磨削深度选择密切相关；在巨痣治疗中，单独 应用价值不高，可作为手术、激光等的辅助治疗。
1.3 化学剥脱（Chemical peel）：化学剥脱术以化学腐 蚀剂破坏痣细胞达到治疗效果，最初起源于民间。常用果 酸、石碳酸、三氯醋酸（TCA）及间苯二酚等。经典方案为 Jessner液+35%TCA[9]。主要适用于不愿接受手术或皮损表 浅的患者[4]。Ruiz Maldonado等对21例巨痣患儿行多次剥 脱，效果良好，但存在感染及瘢痕风险[10]；Hopkins等对20 例巨痣患者（2例皮损位于面部）行石碳酸化学剥脱，2例 于术前接受皮肤磨削以加深剥脱深度，75%获得满意外观， 仅4例复发，均未见增生性瘢痕及心肾毒性[11]。可见，化学 剥脱的优点是更加简单，对小面积特殊部位的皮损体现优 势；但缺点更加明显，其剥脱层次浅，易致痣细胞残留， 治疗不彻底；若深剥脱，则易致瘢痕与系统毒性。总体来 讲，化学剥脱文献报道少，并发症多，仅适用于不愿手术 或特殊部位及卫星灶的去除。
1.4 激光（laser）：巨痣的本质是黑素细胞的增生，黑素细胞内的黑素颗粒是激光作用的靶基。激光能量高、 单向，对黑素细胞高选择，且应用广泛，技术成熟。 富秋涛等采用超脉冲CO2点阵激光治疗巨痣40例（2～17 岁），波长10 600nm，脉宽1ms，光斑直径1.3mm，能量 密150～250J/cm2，频率150～250Hz；治疗1～5次，8例有 效，18例显效，14例治愈；随访6个月，未见复发；少数出 现感染、瘢痕及色减[12]。Eggen等对24项研究中434例先天 性色素痣患者行系统性综述，发现巨痣（giant）或大痣 （large）中剥脱性激光最常用，但容易出现瘢痕与色素沉 着（剥脱深，痣复发）；其中109例患者接受Q开关激光联 合CO2激光治疗后色素沉着与瘢痕发生率低，外观改善效果 好。但总体上，仅有低质量的证据表明激光治疗先天性色 素痣短期内有效和安全[13]。脉冲染料激光（PDL）能被黑素 细胞及血红蛋白高选择性吸收。Funayama等对6例巨痣患儿 （4～26个月）行多次PDL+Q开关红宝石激光治疗，术后病 理显示黑素细胞数量明显减少，且瘢痕发生率较切除后植 皮明显降低[14]。Li B等采用额部及头皮皮瓣（扩张器）联 合半导体激光脱毛（4～6次，间隔6周，随访1年未复发） 治疗6例面部巨痣患儿，随访1年，无明显挛缩，质地外观 满意[15]。可见，激光的优点是微创、出血少；CO2点阵、 PDL、半导体等均可选用，且可与手术联合，增强疗效；缺 点是容易复发，表现为色素沉着或者色素减少，烧灼过深 容易遗留瘢痕挛缩，可作为手术治疗的辅助。
1.5 水刀（Hydrosurgery）：水刀又称水动力清创，最早 用于工业切割。应用于烧伤创面已10余年，但于巨痣治疗 中报道甚少。其原理主要为高压射流与负压吸引。即生理 盐水经增压泵加压后产生高速射流，于手柄喷嘴处平行喷 出，在喷嘴与集液管之间形成“闭合环路”而产生切割作 用，同时因负压吸引产生负压，形成局部真空，带走组织 碎片及分泌物。其操作灵活，适用于复杂及特殊部位（颜 面、手足）的创面，操作简单、精准，时间成本低；但 其切割力度较差，成本较高，目前尚难以全面推广[26]。 Coyette等对4例12d（平均年龄）巨痣患儿的躯干、四肢、 面部的卫星灶行水刀治疗（VERSAJET-REF50637，45°角， 8mm射流孔），发现手术时间明显缩短，术后创面更加均 匀，无并发症发生，1例患儿于随访6个月时色素复发，其 余3例随访11、8、4个月均无复发[27]。可见，水刀剥脱的优 点是更加安全、高效，其出血更少，感染发生率更低；缺 点是成本高，临床应用经验少，且于躯干部位并无特殊优 势，而躯干又是巨痣的主要累及部位；另外，其剥脱深度 仍嫌不足，色素沉着、瘢痕等问题仍需长期大量随访。
2 完整切除皮损加创面修复
2.1 人工真皮（Artificial dermis）：目前文献报道较多 的是美国产的Integra人工真皮，结构分两层：上层的硅胶 及下层的细胞外基质（鲨鱼硫酸软骨素+牛胶原）。该模 板可为自体上皮细胞及血管内皮细胞向术区爬行提供支架（Matrix矩阵），且免疫排斥不明显。3周后血管长入， 揭去硅层，可见红黄相间的“类肉芽”（较肉芽组织更耐 磨，挛缩少），行自体刃厚或中厚皮片移植成活。该法于 大面积烧伤的治疗中已较成熟，成活率几乎100%，且移植 后皮肤色泽、弹性均与临近皮肤相似，外观满意度高，更 加符合“缺哪里补哪里”的原则，但于巨痣治疗上经验不 足[16-17]。Opoku等对integra覆盖痣切除术后创面缺损的13 项研究（11项病例报道，1项前瞻，1项回顾，涉及31例患 者）行系统性综述和汇总分析，发现：Integra一期植入率 90.3%，平均3.28周后植皮（83.9%为中厚皮片），成活率 为100%；并发症发生率14.8%[18]；Barcot等报道了1例左小 腿巨痣的女童行巨痣全切后，予integra (LifeSciences Corp, Plainsboro, NJ)两块覆盖，3周后去除表面硅层，取 左上肢0.03cm刃厚皮片移植于下方基质，纱布覆盖，绷带 夹板固定，棉质细海绵包裹。3周后，皮片成活率达91%。 术后随访2年,下肢及足部功能恢复95%[16]。Schiestl等对 12例巨痣患儿行试点研究。行皮损全切+integra覆盖+3周 后自体头皮中厚皮片移植，并将术后功能和美容效果分三 级：优：与皮肤扩张成功或皮肤/筋膜皮瓣后的平均结果相 当；良：与全层皮肤移植/皮瓣技术后的结果相当；可： 与中厚皮片或培养的自体上皮移植后的平均结果相当。发 现：integral一期植入率71%，其中4例患儿行二期植入（3 例感染，1例不融合（non-integration））后3例成功， 总体植入率93%（1例失败的患儿integra植入率为30%， 余70%皮损仅用皮片覆盖，但术后评价仍为“优”）；皮 片移植成活率98%。平均随访2.2年，术后效果按上述标 准评“优”58%，“良”25%，“可”17%[19]。由此可见， integra人工真皮联合自体皮片移植（刃厚或中厚）技术的 运用已较为成熟，integra植入成功率、植皮成活率较高 （均＞90%），术后疗效评价较好（包括功能和外观）。但 是，上述研究均为小样本，多为个案报道，与单纯运用植 皮或皮瓣技术进行的横向比较有所欠缺（Schiestl等仅制 定了主观标准，其患者均为幼儿，未知其成年后对于术区 的自我评价如何，随访时间可能不足），且并未有效减少 相关并发症（仍高达33%）；另外，其成本高昂，于巨痣治 疗上的应用价值仍需更多临床资料佐证。
2.2 体外培养自体表皮移植（CEA）+脱细胞真皮基质 （ADM）：CEA取自自身正常小块皮肤，胰蛋白酶消化后，于 含有照射后小鼠的3T3细胞培养瓶中分离培养而成。其运用 于烧伤科可追溯至1980年，但巨痣治疗上报道甚少[20]。在基 础研究中,Naoki等将巨痣患者10处靶组织完整切除后置于 高静水压（High hydrostatic pressure，HHP）中加压灭 活制成脱细胞真皮基质（Artificial dermis matrix,ADM) 后即刻回植覆盖，并于术区旁正常皮肤处取小块刃厚皮片 （2cm×2cm）行3周体外培养制成CEA，待ADM植入4周后， 将CEA移植其上成活[21]；Le等在HHP+CEA基础上设立对照试 验，对照组ADM浸润生理盐水，实验组则添加CGS（胶原/明胶海绵），其可持续性释放bFGF（碱性成纤维细胞生长 因子）以期加速血管生成。分别于术后1、2、8周取材， 结果显示添加bFGF组真皮细胞密度和新生毛细血管数量 明显高于对照组[22]；上述研究结果均提示，HHP灭活后的 ADM+CEA（ADM中可添加CGS）治疗可促进血管新生与细胞爬 行，增加移植成活率。在临床应用上,Madea报道1例枕部 13cm×21cm的巨痣患儿，行分期皮损刮除+CEA移植，创面 可形成快速而满意的上皮化，虽出现术区糜烂，但1周内愈 合，未观察到复色及脱发[23]。Naoki等描述了1例2月大的 女性巨痣患儿，皮损位于左侧颞部，直径9.5cm，治疗分 区分次进行，以便行横向对照。先行皮损部分刮除+调Q激 光，术后伤口大部分上皮化，但术后2个月时出现糜烂。术 后6个月时，于全麻下自耳后取2cm×8mm的表皮行CEA培养3 周。再于剩余皮损区域行相同处理。术后1周取下敷料，发 现CEA成功附着，伤口完全上皮化。但移植后2个月出现点 状色素沉着。可见，运用CEA或可缩短创面愈合时间，有效 预防术区糜烂，更好地改善创面外观；但仍难改善术区复 色，或需更深的磨削或强的光能[24]。
2.3 连续切除及扩张器皮瓣（Serial excision、Flaps and expanders）：巨痣的治疗一直围绕以手术为中心而开 展。具体的手术方式常依据巨痣的大小、部位、卫星灶的 多少及恶变的风险评估来综合制定。Son等对20例患者的44 个巨痣病灶分别采取连续切除（16例）、植皮（16例）、 扩张器（6例），将术后效果列为优（good）、良（fair） 差（bad）；“优”的比例在连续切除中为100%，在扩张器 为83%，在植皮为81%；无1例患者出现感染。据此认为巨痣 治疗首选连续切除+扩张器皮瓣，植皮为备选[25]。Arneja 等建议，若预计难以在3次连续切除后切净巨痣组织，应埋 置扩张器（间隔3～6个月）；背部是巨痣好发部位，同时 也是扩张器最优埋置部位（提供良好反张力）[26]，Aeneja 建议于皮损周围埋置2～3个，总量400～800ml，层次在皮 下层与筋膜层之间，以提供最大皮量增益，扩张器远端置 于髂嵴，创面愈合采用直接推进皮瓣[9]。Karimi等对1 105 例患者3 059枚扩张器的使用情况进行综述，91%扩张成功 （获得额外皮肤），51%的患者对扩张术后“高度满意”， 42%为“满意”；50%对二次、三次再扩张持乐观态度，常 见并发症以水囊破裂（11%）、感染（6%）常见[27]。Mutti 等总结其40年连续切除经验后提出，多数巨痣患者需行3次 及以上连续切除，但操作相对简单，手术时间短，患者可 耐受，依从性较高，且切口裂开与感染的发生率较植皮及 埋入扩张器低，缝合后仅遗留线状瘢痕，外观更易接受； 但是，特殊部位（眼睑、口周、褶皱）行连续切除可能影 响功能，效果不如植皮[28]。可见，扩张器皮瓣应用经验丰 富，长期以来一直作为巨痣治疗的首选，其适用部位范围 较广，且利用自体皮肤覆盖创面，成本相对低廉，患者容 易接受，能较好改善外观，同时预防恶变；但扩张器本身 存在破裂、感染等风险；若皮损跨区分布，则皮瓣张力增加，坏死风险亦增加，此时可应用皮瓣延迟技术，预先设 计好的皮瓣除蒂部以外全部切开，略作剥离，后行原位缝 合，以使皮瓣血管管径增粗，血流方向与其纵轴一致，待 10～14d血供重建后再行皮瓣转移；若仍困难，也可考虑植 皮替代；若皮损位于面部或龟头等特殊部位，而皮损本身 面积不大，亦可考虑射频消融以辅助治疗。
3 个体化与综合治疗
GCMN皮损面积巨大，多跨单元分布，常伴多发、散在 的卫星灶，且可继发恶变伴发NCM，因而需要合理的术前设 计及完整的皮损切除；而术后创面的覆盖，扩张器、人工 皮、CEA等也各有利弊；GCMN治疗过程漫长、反复，对患者 的心理教育及帮助其树立对术后外观的合理期待也要充分 考虑；可见，因为上述困难的存在，GCMN的治疗仍是一项 临床挑战。 刮除、磨削、剥脱、激光等方法均存在难以接受的复 发问题，时间最好选在6月龄之前，因此时痣细胞位置尚 浅，可一定程度弥补因担心复发而加大光能或加深深度而 造成更严重并发症的矛盾。完整切除皮损已是共识，水刀 较传统手术刀因出血少，时间短，似乎更具优势；但其成 本高，报道少，于巨痣好发的躯干部位并无特殊优势。临床 价值尚不能完全肯定。故笔者认为上述方法可能仅能作为手 术的辅助（去除小的卫星灶），在患者的要求下，谨慎地开 展（头颅MRI排除NCM），并定期随访，观察远期疗效。 在完整切除皮损后创面的覆盖亦是难题。扩张器皮瓣 应用最久，文献报道最多，皮瓣存活率多高于90%；术后满 意度虽尚无统一客观标准，但由医师及患者共同主观评价 的“优”+“良”的比例亦高于90%；术后并发症发生率约 20%。其利用自体皮肤覆盖创面，不但适用部位范围较广， 患者易于接受，长期以来一直作为巨痣治疗的首选。但扩 张器本身存在破裂、感染等风险，且因其利用自身皮肤， 存在供区创伤、供区来源不足，并对医师术前设计的要求 较高；另外，因巨痣面积巨大，需多次手术，若皮损位于 关节、面部等对功能、外观要求较高的部位，常因皮瓣臃 肿及张力过大而困扰。此时integra人工皮及CEA、ADM应运 而生。其外源性的特点可有效弥补供区创伤、来源不足； 相较于传统皮瓣，其“缺多少，补多少”的特点对手术本 身设计的要求更低；因张力几乎为零，在完整切除皮损的 基础上，更易于兼顾对头面、关节部位的美观及功能要 求。另，integra的总体植入率及二期皮片成活率亦均高于 90%，满意度调查“优”+“良”比例也高于90%。而CEA几 乎全部成活，创面上皮化快速而完全。但是，在治疗巨痣 方面，人工皮和CEA的相关临床研究均存在样本量小，缺乏 与传统技术的横向对比，价格昂贵等问题；且integra的并 发症发生率高达33%，而CEA远期容易复色。故具体如何选 择，可结合医师自身经验水平，患方经济条件及患者皮损 情况等综合考量。但综合来看，扩张器皮瓣技术应仍为主要的选择，也是临床主要的处理方式。 在散发的小卫星灶处理上，笔者科室多予直切缝合， 或者射频消融。射频消融是利用高频交流电产生的离子震 荡使组织发生凝固性坏死而起到治疗效果。在心内科、普 外科等科室应用较早，但在巨痣治疗上尚处于探索阶段。 笔者在实际治疗中发现，鼻唇沟、鼻翼沟、人中、龟头等 皮瓣转移困难、外观要求较高的特殊部位，若皮损面积不 大，数量不多，创新性地选用射频治疗，不但也能达到完 整祛除皮损的目的，更能有效减少鼻唇沟、鼻翼沟变浅、 人中歪斜、鼻孔缩小、尿道口狭窄、皮瓣臃肿等传统皮 瓣技术难以规避的并发症发生的概率。术后仅留片状浅瘢 痕，创面用藻酸钙常规换药即可，术中操作、术后管理均 简化。但其应用面积较小，于巨痣治疗中暂仅作为辅助， 其进一步运用仍有待探索。 综上，巨痣的治疗应综合考虑患者年龄、病变部位和 范围、继发黑素瘤的风险、伴随NCM的可能性（头颅MRI有 帮助）、手术效果的预判、术后并发症的防治以及心理指 导等因素制定个体化方案，予以综合治疗。并长期随访， 谨防复发和恶变。
参考文献略。
来源：李越,刘浥,吴信峰.先天性巨痣的治疗进展[J].中国 美容医学,2020,29(6):181-185.
