一、简案摘要 2020年5月20日，SS在A医院门诊部皮肤科就诊，后陆续在B医院、C医院住院治疗，诊断为亚急性肝衰竭、药物性肝损害等，现委托人对医院的诊疗行为有异议，委托我院对上述内容进行专家论证、研究。参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》及《中国银屑病诊疗指南》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。银屑病的病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应引起角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞与软骨细胞发生炎症。诊断主要依据皮疹特点，同时还要结合病史资料，包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状、治疗反应等，既往史和家族史具有重要参考价值，必要时还须借助皮肤镜、影像技术等辅助检查帮助确诊，皮肤组织病理表现对于银屑病确诊有重要的诊断价值。送检门诊病历（复印件部分字迹不清）中记载有主诉、现病史、查体等，但缺乏印象/初步诊断，不符合病历书写规范。皮肤镜检查常可见红色背景上均匀分布的点状血管，并可见白色鳞屑等。2020年5月20日皮肤CT、皮肤镜辅助检查所示特点，较为符合银屑病。银屑病的分型主要包括寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型银屑病和银屑病共病。在制定合理的治疗方案前，需要评估银屑病的严重程度，包括受累范围、部位、皮损的严重程度、对生活质量的影响等各方面。目前临床上通用的临床评分量表包括：PASI、PGA、患者对病情整体评估视觉模拟评估VAS）、甲银屑病严重程度指数（NAPSI）、DLQI、银屑病关节炎生存质量量表（PsAQoL）等。医方在用药治疗前未见其分型及严重程度判断，不利于治疗方案的合理制定。银屑病的治疗目的以控制及稳定病情，减缓发展进程，减轻红斑、鳞屑、斑块增厚等皮损加重及瘙痒等症状。尽量避免复发及诱发加重的因素，减少治疗的近期与远期不良反应。控制与银屑病相关的并发症，提高患者生活质量。银屑病的治疗方案应根据患者症状确定，轻度以外用治疗为主，中重度可使用系统治疗，对传统系统性药物治疗效果欠佳的患者可适当选择靶向生物制剂治疗。治疗原则：①规范，强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；②安全，各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而忽略严重不良反应发生的可能；③个体化。在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合制定合理的治疗方案。其诊疗路径详见附件。各种治疗方法的序贯治疗、联合治疗及替换治疗形成银屑病治疗的有效手段。各种类型银屑病的治疗方案各不相同，例如，点滴状银屑病、斑块状银屑病（轻度和中重度）、反向银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病以及特殊部位银屑病，如头皮银屑病。其中，头皮银屑病治疗方法包括外用药物（焦油洗发水、水杨酸洗发水、糖皮质激素和维生素D3衍生物的复方制剂以及角质松解剂等）、光疗（UVB光疗梳可使UVB照射至头皮，提高疗效），如上述治疗无效，可考虑系统治疗。系统治疗，如阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂等。首先，医方应充分了解患者既往是否已行上述除了系统治疗以外的规范治疗，并记录于病历中，若患者并未行相关规范治疗，本次首选外用药及光疗，经治疗无效时可考虑选择系统治疗。其次，即便直接选择系统治疗时，前提应充分告知患者不同治疗方案的利弊风险并征得其知情同意。再次，《寻常型银屑病中西医结合诊疗指南》载明：选择生物制剂治疗原则：该类药物尚不能取代传统的银屑病治疗药物，一般不推荐为首选治疗。选用本类药物必须具备以下条件：重度银屑病（PASI评分≥10分或BSA≥10分）。益赛普使用说明书载明：适应证为中度及重度斑块状银屑病。因此认为，医方在未行银屑病病情程度评价及分类时，首选生物制剂（益赛普）不符合常规。最后，益赛普使用说明书（2016年修订）明确记载：临床试验主要不良反应包括转氨酶升高。《寻常型银屑病中西医结合诊疗指南》载明：使用依那西普（益赛普）需定期询问病史和体检，必要时检查血常规，有肝炎病史者应监测病毒复制情况，以便及时发现严重不良反应，如本例出现的严重肝损害。早在2012年一篇题为“益赛普致不良反应统计分析”记载：按照世界卫生组织ADR监测中心所规定的ADR进行分类，经统计分析此组资料1347例患者中189例患者发生药物不良反应，其中“肝功能损害、转氨酶升高”占8.5%（详见附表）。吉林大学刘永方硕士论文“药物诱导自身免疫性肝炎的临床与病理研究”一文记载：研究发现，有明确证据可导致DIAIH（药物诱导自身免疫性肝炎）的药物包括抗TNF-α药物等生物制剂。以上均提示使用益赛普可导致肝损害；医方关于患者肝损害相关病史询问、体检及实验室检测未见病历记载。本例，在使用益赛普之前化验报告单显示其甲肝、乙肝及丙肝相关指标无明显异常，结核试验亦无明显异常。自2020年5月至9月不间断使用益赛普，9月20日临床诊断为肝损害，10月2日确诊为急性肝衰竭。根据益赛普不良反应（肝损害）、用药及肝损害出现的时间序贯性及患者自身情况（既往无证据显示其肝功能存在异常），综合分析认为，患者损害后果（急性肝损害）应与不当使用益赛普之间存在因果关系。 银屑病的皮肤护理银屑病的皮肤护理治疗是银屑病防治的重点。银屑病的“难治”在于复发，持之以恒的皮肤自我护理不仅能辅助治疗银屑病，更重要的是通过保护皮肤屏障预防银屑病复发。银屑病皮肤护理主要包括：皮肤清洁、保湿、外用药物治疗护理、皮肤封湿包护理和光疗后皮肤护理。（二）关于评价诊疗行为所引用的“共识”、“指南”等特点。医学科学技术属实践性科学，由于认识水平和学科发展的局限性，以上评价诊疗行为所引用/参考的教材、“专家共识”、“临床诊疗指南”中部分观点仍在研讨、发展过程中，部分理论尚未经过循证医学归纳、总结，且上述观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。目前，法医临床学司法鉴定中关于因果关系及参与度评定客观上最具难度与争议，鉴定意见主要基于鉴定人学理性专业判断，故建议在司法实践或调解过程中，供其作为参考依据之一。综上所述，医方对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与其损害后果（急性肝损害）之间存在一定因果关系；参与度（原因力大小）建议拟次要～同等作用为宜。 |
