一、案情摘要

据送检材料载：患者SS主因“阴道流血5月”于2018年6月7日就诊于A医院（以下简称“医方”），入院诊断为宫颈鳞状细胞IB1期，2018年4月17日行开腹复杂性肠粘连+广泛子宫切除+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴清扫术+膀胱镜检+双侧输尿管支架置入术。2020年5月29日B鉴定中心鉴定认为不构成医疗事故。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对上述委托事项进行法医学文证审查、论证。

二、案例分析

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：

1.宫颈癌手术中膀胱损伤的发生率较输尿管发生率低，损伤主要原因为剥离膀胱后壁或游离输尿管末端时，解剖层次不清，强行钝性分离或操作粗糙，可造成膀胱损伤。若膀胱与子宫粘连时，客观上也增加了分离的难度，按照常规方法分离膀胱易致其损伤。目前多采用逆行性/侧入式分离，即剪开膀胱腹膜反折时,宜避开疤痕,在手术疤痕之下,如果粘连疤痕的位置较低,可按常规切口剪开反折,但分离下推膀脱时勿自上而下分离,从粘连瘢痕之下方的一侧的子宫与膀胱间隙组织入手,紧贴宫颈浆膜面，向内、向下作钝性分离下推膀胱,直至粘连下方的膀胱充分分离,然后将已分离之膀胱部分轻轻提起,看清粘连部分与膀胱的界线,再自下而上作钝性分离，一般均可获得成功。如遇到粘连紧密使分离确有困难时,宁可切掉少许子宫浆膜层,从而保留膀胱的完整,以避免膀胱的损伤。

本例患者存在膀胱子宫粘连情形时，宜选择以上手法分离。

2、膀胱功能障碍常见原因为广泛手术切断位于宫底韧带和主韧带处的支配膀胱的神经而发生神经性膀胱麻痹。或因手术时广泛剥离膀胱，使膀胱壁神经受损，血液供应受影响。预防损伤措施主要为尽可能保留主韧带的基底神经部分，将会大大减少膀胱麻痹的发生率，尽量避免广泛的解剖膀胱和输尿管，宫骶韧带不要切得太深。可将无色甲基蓝撒布于神经分布区域，30s后用生理盐水拭之，因较细的神经纤维比肌肉、脂肪含氧多，故呈蓝色，在切断子宫骶骨韧带和主韧带时，推开着色的神经纤维。

患者术后存在膀胱功能障碍（2020年3月8日超声检查显示残余尿量295ml（>50ml），为重度排尿障碍；双肾积水。不能排除因其不当操作而致。

3、术后处理常规为留置导尿4天，继之定期开放3天，若测残余尿2次在50ml以内表示膀胱功能恢复良好，拔除尿管；若残余尿在50～100ml，白天拔除尿管，夜间留置；若在100ml以上，则昼夜留置尿管，每4h开放。

病程记录中未能充分反应以上病情变化及相应处置措施。

4、术后常规需行膀胱功能锻炼，尤其是膀胱功能可疑障碍时。术后第5天起大量饮水，每3～4h排空一次。2周后仍不能恢复功能者，行膀胱体操，每日2～3次向膀胱内注入3%无菌硼酸液或无菌生理盐水200ml，然后排空，每次可重复数遍。也可以采用中药、针灸或超短波理疗。隔日复查尿常规预防尿路感染。

本案，2019年7月23日病程记录记载：出院随访医嘱为一月后来我院尝试妇科门诊拔尿管、禁盆浴及性生活...，未记载上述相应医学处置，亦未请泌尿科会诊关于膀胱功能康复。

5、淋巴囊肿发生率较高，主因行腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结清扫术时，淋巴管未能全部结扎或术后腹腔外引流不畅。

综上所述，A医院对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过失行为；该医疗过失与患者的损害后果（主要系指膀胱功能障碍等）之间存在一定因果关系；医疗过失责任程度建议拟次要责任为宜。