肱骨近端骨折的解剖学研究进展及治疗现状河北医科大学第三医院创伤急救中心   杨旭庆

肱骨近端骨折在临床较为常见，肱骨近端骨折的治疗一直是临床骨科医师的工作难点，也是众多学者讨论、研究的热点。对于肱骨近端骨折解剖结构及手术治疗要点的探讨能够为治疗提供相应的参考。笔者就肱骨近端解剖学研究的进展、肱骨近端骨折手术入路以及重建内侧柱稳定性等方面作一综述，报道如下。

解剖结构

肱骨近端包括肱骨干骺端、大小结节和肱骨头，该区域骨折后，与骨折块相连的肌肉会将相应的骨折块朝着特定的方向拉拽，因此骨折块会沿着固定的方向发生移位，一般来说，肱骨干骨折块会被与之相连的胸大肌拉拽而向前内方向移位，肱骨大结节骨折块则会在冈上肌、冈下肌的共同牵拉下向后上方移位，肱骨小结节骨折块因为受到肩胛下肌的拉力而向内侧移位。关于肱骨头血液供应主要来源的研究一向得到学术界的高度重视，之前大多数学者认为旋肱前动脉的外侧升支是肱骨头血液供应最重要的责任动脉。Hettrich等应用磁共振成像技术对24具新鲜冰冻尸体肩关节血液分布情况进行了量化研究，结果显示旋肱后动脉是肱骨头血液供应的主要责任动脉，供血占比可达64%。在肱骨头上侧、下侧和外侧3个象限，旋肱后动脉灌注尤其明显。旋肱前动脉及旋肱后动脉均起源于腋动脉，旋肱前动脉发出后，首先紧贴肩胛下肌下缘并在喙肱肌和肱二头肌短头的深层向外侧走行，继而沿着肱骨外科颈至结节间沟附近，在结节间沟后外侧几毫米处旋肱前动脉发出2支较细小的分支，即前外侧升支和降支，之后其本干继续向后外侧走行，与旋肱后动脉构成交通支。前外侧升支向上走行，进入肱骨头延续为弓状动脉，降支沿胸大肌腱内、外侧紧贴骨膜下行。旋肱后动脉在大结节尖端下方约5.6cm处发出大结节骨膜分支动脉，该分支动脉延伸至大结节顶部，并在行程中发出4或5条侧支小动脉，为大结节后外侧面积约3.0cm×5.0cm的骨膜供应血液。由于在肱骨外科颈位置走行时贴近骨面，腋神经在肱骨近端骨折时易受损伤，其由臂丛神经后束发出，在三角肌的深层分出前后支并控制该肌。怀疑腋神经损伤时，最好能够及时进行肌电图检查准确判定腋神经的情况，也可以通过一些简单的查体了解腋神经的功能状态，例如对患者两侧三角肌的等长收缩力度进行感知比较，让患者作手臂内收运动以及检查患者臂上1/3外侧的皮肤感觉。

手术入路

三角肌胸大肌间隙入路    该入路切口从喙突近端开始，通过三角肌前方，至三角肌中远端结束。该入路可以更好地保护三角肌，术中充分显露术野，尤其是关节囊下方的视野好，便于医师操作。但该入路外侧三角肌会阻挡术野，尤其是三角肌发达的患者，肱骨头侧方及后方的视野差；同时术中需要切开较多的软组织，需要长时间地牵拉三角肌，广泛的术野显露可能进一步损害骨折部位残存血供。Bathis等报道肱骨近端粉碎性骨折行切开复位钢板内固定后，肱骨头缺血性坏死发生率为16%，而采用微创技术治疗后肱骨头缺血性坏死发生率为9%。三角肌胸大肌间隙入路如果需要显露肱骨大结节，则不得不切断部分三角肌，Steven等通过对尸体三角肌研究发现前三角肌对肩部功能至关重要，哪怕切断1/5都会对肩关节功能产生显著的影响。

三角肌分离入路    该入路的切口起点位于肩峰前外侧，在臂上部外侧面向下延伸，切口长度约5cm，对三角肌前束与外侧束进行钝性分离，到达三角肌下滑囊。该入路大小结节在术中具有更好的视野，肱骨近端外侧钢板更容易放置，同时软组织剥离较少，对肱骨近端血液供应的影响较小。但该方法存在三角肌损伤的风险，同时由于腋神经位置的限制，切口显露范围小，术野无法完全显露，且手术一旦操作不慎，容易损伤腋神经。针对三角肌分离入路的不足，Gardner等提出了扩大的肩峰前外侧入路，强调在保护腋神经的前提下扩大手术切口，并指出一旦从肱骨上剥离了腋神经，神经就可以从骨面上平均抬高13.4mm，大结节距神经上缘平均35.5mm，肩峰下表面至神经上缘距离平均63.3mm，Gardner等报道16例采用扩大肩峰前外侧入路治疗的肱骨近端骨折，其中9例采用髓内钉固定，6例行切开复位钢板固定手术治疗，1例接受半肩关节置换术，术后14例均未出现腋神经损伤的迹象，其余2例在术中发现神经被骨折断端卡压。Zadeh等详细描述了分离三角肌扩大入路的步骤及要点。手术切口长10~12cm，起点位于肩峰前外侧角，三角肌前束和中间束的交界处为无血管区域，切口沿着该区域延长，逐层切开皮肤、皮下组织，显露三角肌筋膜。直视下找到三角肌前束和中间束的间隙后，劈开该间隙近端部分，劈开长度以距离肩峰边缘5cm之内为宜。接着将三角肌从起点处剥离，剥离范围以能够显露肩峰前外侧1/3区域为宜。之后从肱骨近端骨面上剥离深层三角肌，将食指从肩峰后方插入三角肌深层并将其朝着肱骨远端方向进行钝性剥离，以此来剥离三角肌的后束及中束，直至触摸到横向穿过三角肌的腋神经。大致判断腋神经位置后，在肩峰外侧缘远处10cm左右切开远处三角肌，从远端切口向近端切口插入弯钳，将腋神经从骨面上分离并用线悬吊标记，完成以上操作便在三角肌远、近端两个切口之间达到了腋神经的目的。

内侧柱的相关研究

肱骨近端内侧柱损坏对于手术时骨折块的复位固定和手术后肩关节的功能恢复有重大影响，重建肱骨近端内侧柱的稳定性对患者预后意义重大，对于重建方法的讨论引起了临床骨科医师的高度重视。肱骨近端内侧柱是力学薄弱区，不能耐受较高强度暴力打击，该区域是肱骨近端松质骨与皮质骨的移行过渡区域，骨小梁结构脆弱，因此受到暴力打击容易导致压缩骨折。Hertel等认为与肱骨头相连的内侧皮质延伸长度＜8mm或者肱骨内侧柱皮质分离距离＞2mm提示肱骨头缺血较为严重，肱骨头有较高的坏死风险。重建内侧柱稳定性的概念最早由Gardner等在2007年提出，其认为即使肱骨近端内侧区域发生骨折，只要肱骨干内侧骨皮质与肱骨头骨皮质彼此嵌插或者肱骨干骺端内侧区域并且不是粉碎性骨折，那么内侧柱的稳定性还是可靠的。如果内侧柱稳定性消失，可通过置入内侧支撑螺钉、植骨与应用双侧钢板固定等方法重建内侧柱稳定性。

内侧支撑螺钉    内侧螺钉支撑是将至少将1枚螺钉沿着肱骨头与肱骨干相连接处内侧骨皮质的切线方向置入，使螺钉尽量靠近这部分骨皮质。Padegimas等对168例接受了切开复位内固定治疗的肱骨近端移位骨折进行分析，结果显示内侧支撑螺钉到肱骨距的最大距离以及该距离与肱骨头直径的最大比率与手术成功率显著相关，内侧支撑螺钉位于距离肱骨距弓顶点＜12mm或肱骨头底部25%的范围内，才能够有效预防内固定失败。

植骨    植骨可以采用腓骨、髂骨或股骨头等，腓骨及髂骨可以在患者身上取得。自体骨移植具有更好的诱导成骨的能力，且方便获取，但是需要消耗额外的手术时间取自体骨，增加了术中出血量与手术创伤。同种异体移植骨手术费用较高，但是骨量足够，完全可以满足重建内侧柱稳定性的植骨需求。一般采用髓腔内植骨的方式，将修剪至合适大小的骨块尽量紧贴内侧皮质置入，从而达到支撑内侧柱的作用。股骨头、髂骨移植时可以根据患者骨质缺损的情况将移植骨块修剪至合适的体积和形状，获得满意的填充效果。可以使用螺钉、止血钳等器械将移植骨块推拉撬拨至靠近内侧的位置，从而达到补充内侧皮质缺损并提供支撑的目的。腓骨具有较高的强度，支撑作用牢靠，可以有效支持肱骨头使其避免内翻，并且腓骨本身固有的形状及体积能够为术中复位肱骨头提供一定的帮助。Euler等认为当肱骨近端骨折存在以下情况时需要植骨：①骨折部位稳定性丢失，影像学检查可见内侧柱粉碎骨折；②骨质疏松症，尤其是高龄骨质疏松症；③患者依从性差或者存在精神疾病难以配合治疗者。锁定钢板联合植骨的主要优势是在钢板内固定的同时可以为内侧柱提供直接支撑，但是并没有对内侧柱进行直接固定，Matassi等对17例合并内侧柱粉碎的肱骨近端骨折采用锁定钢板内固定联合同种异体腓骨髓内植入的方式进行治疗，结果显示所有患者肱骨头相对钢板高度丢失均小于2mm，未出现螺钉穿出关节面和肱骨头坏死等并发症。Parada等报道了14例接受切开复位钢板内固定联合异体股骨头植骨手术治疗的肱骨近端骨折，其将异体股骨头修剪为锥体形状，远端较窄小，便于插入肱骨干髓腔，近端较宽大，可以增加支撑肱骨头的接触面积；术后14例均骨性愈合，没有发现肱骨头内翻的情况，其认为股骨头植骨方法与异体腓骨植骨比较，优势在于可以修剪移植骨块的形状，从而为肱骨头复位提供稳定的平台，利于维持复位。

双侧钢板固定    双钢板系统可以提供直接外侧固定和间接内侧支撑。目前有以下3种置板方式：①外侧钢板和前侧钢板呈90°放置，一般采用胸大肌三角肌间隙入路，分别在肱骨外侧和肱骨前侧各放置1块合适大小的钢板，2块钢板的夹角尽量呈90°。在肱骨近端前侧安装固定钢板时有可能会损伤旋肱前动脉，从而影响肱骨头的血液供应；②放置外侧钢板和后侧钢板。一般采用三角肌分离入路，将外侧钢板放置于肱骨近端外侧，在肱骨近端后面放置后侧钢板，2个钢板夹角为90°，Sungwook等首次采用这种置板方式对肱骨近端骨折进行双钢板内固定，术后随访未发现明显并发症。这种置板方式消除了在肱骨近端前面放置钢板时易损伤旋肱前动脉的隐患，但是后侧钢板放置难度较大，因为该手术采用三角肌分离入路，切口较小，难以充分显露肱骨近端后侧区域，安置后侧钢板时应使患肢极度旋前且外展；③在肱骨近端外侧和内侧均放置钢板，采用胸大肌三角肌间隙入路，复位后首先置入内侧钢板，内侧钢板安放位置为肱骨小结节顶点内下方约1.0cm处，外侧钢板的安放位置为肱骨外侧大结节顶点下方约0.5cm处。王礼宁等比较了肱骨近端外侧锁定钢板联合内侧辅助钢板内固定手术、肱骨近端外侧锁定钢板内固定手术和人工半肩关节置换手术3种手术方式的治疗效果，发现外侧锁定联合内侧辅助钢板内固定治疗NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折可以取得最好的效果，但是其认为该手术方式难以在临床上推广的原因是手术难度较大。

综上所述，肱骨近端骨折在临床上较为常见，应综合考虑肱骨近端骨折的类型、肱骨头血液供应的破坏程度、患者的全身状态等众多因素后，再具体制定个性化治疗方案。