掌握肝性胸水的诊断与治疗肝性胸水（hepatic hydrothorax，HH）是指肝硬化等疾病患者出现胸腔积液，并排除心、肺、肾等疾病引起的胸水，是肝硬化肝功能失代偿期较多见的并发症之一。其发生在5%-15%的肝硬化门脉高压患者中，并与高死亡率相关。

肝性胸水多数出现在右侧，双侧次之，左侧最少。少数肝性胸水不伴有腹水，称为单纯性肝性胸水。肝性胸水的出现多提示病情重，患者可同时伴有急性肾损伤、肝性脑病和脓毒性休克，预后差。

HH的临床表现

大多数HH患者有腹水、门静脉高压和终末期肝病的症状。HH最常见的症状是呼吸困难（34%）、咳嗽（22%）、恶心（11%）和胸膜炎性胸痛（8%）。但一些患者可无症状。胸膜腔感染——称为自发性细菌性脓胸（SBEM）或自发性细菌性胸膜炎（SBPL）——是HH的主要潜在并发症。

HH的诊断

胸水成分分析是HH诊断的基础；应通过胸腔穿刺术对胸水进行取样送检。

表1 各类胸水的鉴别

注：本表所列的胸水类型有助于区分感染和非感染的胸腔积液，但胸膜腔感染的诊断应结合临床表现、胸水分析和胸膜腔成像。关于胸膜腔感染的诊断和处理的更多细节不在本文所讨论的范围内。

*此前被称为自发性细菌性脓胸（SBEM）

HH的治疗

HH的治疗策略包括：减少腹水的产生、防止液体转移到胸膜腔、从胸膜腔中放出积液、使胸膜闭锁和肝移植（表2）。

表2 肝性胸水的治疗措施及其利与弊

注：CPAP=持续气道正压通气；HH=肝性胸水；IPC=肺内留置导管；TIPS=经颈静脉肝内门体静脉分流术；VATS=胸腔镜手术

HH的一线治疗是低钠饮食和利尿剂（图1）。然而，大约有四分之一的患者未能通过药物治疗得到缓解，并出现难治性HH。应对每一个难治性HH患者制定一个综合性、多学科的HH管理方法，并应开始进行肝移植的评估。

对于符合肝移植适应证且预期等待时间少于三个月的患者，应重复采用胸腔穿刺作为肝移植的过度。对于预期等待时间超过3个月或不适合肝移植的HH患者，可以考虑多种介入放射学和外科治疗方案。

图1 肝性胸水的治疗方法

*利尿剂的初始方案通常是每日呋塞米40mg/螺内酯100mg（第一步）；如有必要，剂量逐渐增至每日呋塞米最高160mg/螺内酯最高400mg（第四步），并连续监测血流动力学状态、电解质和肌酸水平。

**患者可能存在利尿剂抵抗或顽固性HH。

***将胸水送检，检测包括：细胞分类计数、革兰染色、细菌培养、总蛋白水平、白蛋白水平、乳酸脱氢酶水平、液体pH值和胆红素水平

CPAP=持续气道正压通气；HH=肝性胸水；IPC=肺内留置导管；TIPS=经颈静脉肝内门体静脉分流术；VATS=胸腔镜手术