{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源} 据送检材料载：患者SS主因误食“百草枯”污染的食物，于2019年9月13日就诊于医方，医方诊断为百草枯中毒并行激素等药物治疗。后相继就诊于A医院、B医院、C医院等进行有关疾病诊治。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过失行为，故委托我院对其进行文证审查、论证。 （一）委托人称医方诊断其为“百草枯中毒”的依据之一-胸部影像学片系他人之片，若经查证属实，则医方所做“百草枯中毒”诊断显然缺乏依据，且根据《侵权责任法》相关规定可推定医方存在过错责任。百草枯中毒的胸部X线表现可滞后临床表现，随病程进展而改变。肺部CT改变视中毒程度不同而表现各异，极重度中毒以渗出为主，数天内即可侵犯全肺野；轻度中毒者仅表现为肺纹理增多、散发肺纤维局灶性改变、少量胸腔积液等，随时间迁移，病灶可完全吸收；中重度中毒呈渐进性改变，中毒早期(1周内) 表现为肺纹理增粗叶间裂增宽，渗出性改变或实变以肺底及外带为主可有胸腔积液，中毒后1～2周为快速进展期，呈向心性进展，肺渗出样改变或毛玻璃样改变范围迅速扩大，如不能终止，可侵犯全肺。 （二）假定委托人送检影像学片确系患者本人，结合送检文证资料分析认为，医方诊断患者为百草枯中毒缺乏依据，其存在医疗过失行为。百草枯中毒诊断要点：（1）确切的百草枯接触史（空瓶、残留液）及临床表现（恶心、呕吐，口腔黏膜烧伤）；（2）尿定性、定量测定和血浆百草枯浓度测定可明确诊断，判断预后。“百草枯中毒专家共识”载明：以下情况不一定引起严重危害：食用了喷洒过百草枯稀释液的植物；服用了喷洒过百草枯的土壤；误服一口喷雾器喷出的百草枯稀释液。首先，病历记载本例患者仅有主诉（误食“百草枯”污染蔬菜10天）、现病史（当日出现左上腹灼热，伴咽部不适，没有腹痛、腹泻、恶心、呕吐或呕血、便血消化道及中枢神经系统、心脏等脏器常见的临床表现）等主观表述中涉及百草枯及可疑阳性体征，查体及实验室检查均未见百草枯中毒相对特异性的客观阳性体征、结果。其次，血浆百草枯的定性、定量分析不但有助于确诊诊断，并可用于评估病情的严重程度和预后。目前可通过放射免疫测定法、固相提取和硫代硫酸钠浓缩后的分光光度测定法、液相色谱-质谱联用方法定量检测、碱和硫代硫酸钠试管法定性可测出尿中2mg／L以上的百草枯，简便易行。因目前尚不清楚百草枯的人体毒代动力学，故，毒物是否在体内有蓄积、残留尚不清楚，血、尿百草枯浓度随着时间推移，逐渐降低甚至难以测出，但需要试验性检测为宜。对此，未见送检病历中有此记载及医方对患者的相关告知。再次，肺纤维灶并不完全可以称之为“病”，它是肺组织损伤部位（病灶）机体组织重构（纤维化）的结果，纤维灶本身不会扩展，是病变痊愈、疾病终结的表现,其病因可由肺部挫伤、结核、手术、感染等引起。少量的肺纤维灶一般没有临床症状，对身体没有影响。而肺纤维化是一类独立的疾病，也叫慢性间质性肺炎或纤维化肺泡炎。美国胸科协会和欧洲呼吸病学会按照组织病理学将其分为普通间质性肺炎、机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎。劳力性进行性呼吸困难为其主要临床表现，爆裂音是其独特的体征，影像学改变多表现为毛玻璃状、网格状或结节状阴影。百草枯中毒早、中期肺部可以出现肺泡结节、部分“肺纤维化”，后期可呈局灶或弥漫性网状“纤维化”。送检病历及我院影像专家会诊均认为其符合肺“纤维灶”，且该纤维灶已为陈旧、固定（连续摄片对比示其病灶无变化），其并不符合一周前可疑“百草枯”中毒的肺部损害特点。 最后，患者自9月13日就诊至17日，医方查体均未见患者胃部有明显不适，9月17日之后患者主诉胃部烧灼感，此点在时间上不符合百草枯中毒后胃部表现；结合患者既往存在活动性胃炎病史及此次就诊后服药史，不排除其系胃部本身疾患。综上，医方诊断患者为百草枯中毒缺乏依据，其存在医疗过失行为。 （三）医方对于本例患者百草枯中毒程度未分型，缺乏对治疗方案的指导性，其存在不足。百草枯中毒分为轻型（患者除胃肠道症状以外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复）；中-重型：除了胃肠道症状外了出现多系统受累表现，1~4天内出现肾功能、肝功能损伤，数天至2周内出现肺部损伤，多数在2~3周内死于肺功能衰竭；爆发型：1~4天死于多器官功能衰竭。本例，送检材料中未见有上述分型记载。1、防治毒物损伤应及早应用自由基清除剂，如维生素C、维生素E、A等；应用竞争剂普萘洛尔可能与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来；保护胃黏膜，防治感染等。送检病历中未见相应记载。2、关于激素（如本例中的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）治疗是否存在适应证？注射用甲泼尼龙琥珀酸钠使用说明书载明：冲击疗法用于疾病严重恶化和/或对常规治疗无反应的治疗。 本例，首先，患者就诊后，未见有明显的百草枯中毒的临床表现，血液生化检查显示转氨酶正常、肾功能等均无明显异常，如前所述的“诊断依据不充分”。其次，中华医学会《诊疗指南-急诊医学分册》（P367）载明：早期应用糖皮质激素和免疫抑制剂对部分中、重型患者有效。综上所述，医方在对患者诊断缺乏充分依据及未对病情严重程度进行明确分析的情况下，使用大剂量激素连续冲击治疗，不符合药物使用规定，显属不当。3、送检材料中未见医方关于糖皮质激素替代治疗的风险告知 甲强龙使用说明书记载不良反应包括：感染、机会性感染；免疫系统异常（心脏停搏、支气管痉挛等）；内分泌异常（类库欣综合征、类固醇停药综合征等）；代谢和营养异常（低钾性碱中毒、血脂异常等）；精神异常（精神病性异常、焦虑、失眠等）；心律失常；皮肤和皮下组织异常（皮肤萎缩、皮肤色素减退等）；肌肉骨骼和结缔组织异常（骨坏死、病理性骨折、肌肉萎缩、肌病、骨质疏松症[激素使成骨细胞成骨活力减少， 肠内钙吸收障碍，引起甲状旁腺功能亢进，从而使骨质减少]、关节病、肌肉痛等）；月经失调。甲泼尼龙琥珀酸钠具有上述诸多不良反应，医方在选择该药物时应充分告知并获得患者知情同意，现有资料未见有相关告知证明，故其存在告知义务履行不充分的医疗过失行为。4、目前患者所患如下疾病应与糖皮质激素的使用之间存在直接因果关系本例患者在用药后经多家医院相继主诉并被诊断的疾患包括：感染、侵染（滑膜炎、关节积液等）；免疫系统异常（胸闷、气喘、呼吸困难等）；内分泌异常（骨质疏松[影像+低血钙+低25-羟基维生素D，椎间盘突出]、类固醇停药综合征（全身乏力、疲倦、食欲不振、恶心、肌肉痛、关节疼痛不适、糖皮质激素性肌病等）；代谢和营养异常（低血钾、低磷骨症、高血脂、下肢动脉粥样斑块等）；精神异常（焦虑、失眠等）；心律失常（心动过速、上性异位心搏、室性异位心博、室上速等）；皮肤和皮下组织异常（皮肤色素减退等）；肌肉骨骼和结缔组织异常（颈椎病，骨质疏松症，双髋关节、膝关节、肘关节积液、膝关节半月板退变，牙槽骨吸收，肌肉痛、骨痛等）；生殖系统异常（卵巢囊肿）；AST/ALT升高，血凝状态改变；脑出血（激素替代治疗为脑卒中可能的危险因素、糖皮质激素可致药源性脑病、脊髓病变）；电解质紊乱（如激素引起甲状旁腺功能亢进可致低磷血症）等。 上述主诉或临床诊断特点为：（1）接收大剂量糖皮质激素冲击疗法后；（2）用药与上述诊断/主诉在时间上存在合理的相关性；（3）患者接收此次激素治疗之前的体检结果未显示其既往存在上述病症；（4）上述病症符合糖皮质激素对多器官损害的不良反应的特点。故此认为，上述病症可由医方2019年9月13日~9月23为患者所用的甲泼尼龙琥珀酸钠导致，二者之间存在直接因果关系。综上所述，医方对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失与患者的损害后果（主要为如上述所列）之间存在直接因果关系；其医疗过失参与度建议拟全部责任为宜。 |
