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一、案情摘要2020年1月15日，SS骑三轮车摔伤后就诊于A医院。现委托人对该医院的诊疗行为存有异议，故委托我院对其进行专家论证、分析。参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志、瞳孔等重点体征变化，确定GCS评分及分型（便于评价疗效和预后）。及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。患者2020年1月15日入院后，医方未行GCS评分及分型，病程记录中未详细记载患者生命体征如BP、脉搏、心率及体温等。1.脑挫裂伤：轻型脑挫裂伤可进行观察，重型脑挫裂伤应送重症监护病房；对于昏迷患者应保持呼吸道通畅，估计昏迷时间较长者，尽早行气管切开术；对伴有脑水肿者，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗；颅内压（ICP）变化与疾病进展及预后有着密切的关系，也是临床判断颅脑损伤伤情的重要参考数据，对于了解伤者病情、决策手术时机等有重要意义。对重型颅脑损伤患者推荐使用ICP 监测，可有效降低院内及伤后2 周死亡率。ICP 监测的时间应持续至病情稳定，具体依据颅脑损伤和脑水肿程度、临床病情变化、ICP 值和影像学改变，通常不超过7～ 14d。脱水治疗颅内压仍在40～60mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和（或）脑损伤灶清除术。颅内压监测利于及时判断病情是否恶化并能采取有效救治措施，病历关于颅内压监测未记载，若医方不具备监测条件时，应对患者家属履行知情告知义务为宜或建议转院治疗。2.脑挫裂伤临床表现主要表现为昏迷、瞳孔和眼球运动变化、去大脑僵直、病理反射阳性（肌张力增高）、生命体征变化（呼吸功能紊乱、心血管功能紊乱及体温变化）。脑干损伤常与脑挫裂伤同时存在，临床表现包括持续昏迷、瞳孔变化（时大时小）、生命体征改变、锥体束征等。结合CT表现，其临床诊断明确。3.《临床诊疗指南-创伤学分册》：非手术治疗时，须在严密监护和CT动态监测基础上，重点防治继发颅内血肿。头高位以利静脉回流，保持气道通畅，心肺功能支持；降颅压综合治疗。当出现脑疝或脑疝前驱症状，或颅内压监测示顽固性颅内高压时，予以手术清除挫伤水肿脑组织，或加去骨瓣减压术。专家共识推荐去骨瓣减压术适应证包括：（1）严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显; （2）急性硬膜下血肿出现脑疝，瞳孔改变; （3）弥漫性脑水肿/脑肿胀，脑室或基底池明显缩小或消失; （4）外伤性颅内占位病变致双瞳散大;（5）有ICP 监护，ICP ＞ 25 mmHg(持续1～12 h) 的患者。 医方1月15日CT显示环池变窄、中线结构偏移（轻度），直至1月16日复查CT时，已显示明显占位，中线结构左移并环池消失；硬膜外血肿从初次CT的少量“可疑”发展为“7*2.5cm”血肿；患者出现持续意识障碍（昏迷），颅压升高（烦躁），瞳孔改变（对光反射迟钝→消失（N），瞳孔大小3mm→2mm），神经反射异常（病理征阳性），生命体征紊乱（BP升高、波动明显：171mmHg→136mmHg→175mmHg）；术中见血肿量约60ml（幕上>30ml即可行手术）等，均提示病情系渐进发展的过程，对此，医方存在未尽到密切监护的医疗过失行为，不排除其存在延误手术的可能性。4.剂量为0.25-1g/kg的甘露醇能够有效控制升高的颅内压力。对于长期使用甘露醇脱水的患者要密切监测血浆渗透压，血浆渗透压＞310 mmol/L 时甘露醇脱水效果有限，且可使肾功能损害的机率增加。此时宜改用甘油果糖、白蛋白、速尿等其他脱水药物。医方对于降颅压方面存在不足。1.根据《中国卫生行业标准-临床常用急救操作技术》（2012），心肺复苏包括人工呼吸、胸外按压及体外除颤。其中，体外除颤包括常规除颤和自动体外除颤仪（AED），除颤结束后立即进行胸外按压及人工呼吸。医方在1月18日患者突发CA时，抢救措施欠充分、规范。2.开展输血的医疗机构除了符合《医疗机构临床用血管理办法》及《血站基本标准》，输血科（检验科）输血须严格遵照《临床输血技术规范》及《围手术期输血指南》相关规定，包括术前评估（如凝血功能检查、重要脏器评估及风险获益知情告知）、术前准备（填写《临床输血申请单》、签署《输血治疗同意书》、血型鉴定和交叉配血）、输血期间行相关监测（失血量、凝血功能及重要脏器灌注情况等）及输血不良反应的防治。同时做好入出库、发血记录、申请单等手续的填写。 1.送检医方资质诊疗科目包含神经外科，查询卫健委官网目前示医院为二级医院，诊疗科目包括神经外科、急诊科、麻醉科和重症医学科。送检病历“通知书”载：SS在我院外二科ICU病房住院治疗。对此，请予进一步核实。2.病历记载患者入院时瞳孔正大等圆，对光反射迟钝，目前尚无客观证据表明其存在双瞳孔不等大的相关证据。3.关于创伤性颅脑损伤经开颅术，术后脑组织是否行组织病理学检查，诊疗常规中尚无强制性规定。4.于卫健委医生执业注册信息查询输入“A医院”、“XX”（麻醉者），未查及相应执业信息。5.根据《医疗机构手术分级管理办法》（卫生部）相关规定，医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。二级医院重点开展二、三级手术；一级医院可以开展一、二级手术，须有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目；具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件；经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案等。对此，可行进一步核实。6.关于医院消毒管理、临床用血均存在违规之处，详见调查处理情况回复函。综上所述，A医院对患者SS的诊疗行为存在医疗过失行为；该医疗过失行为与其损害后果之间存在一定因果关系。 |
