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一、案情摘要

据委托人称及送检材料载：2020年11月17日张某报警称与他人发生肢体冲突（倒地时右足被窝压致骨折）。2020年11月30日司法鉴定认为张某足跖骨骨折构成轻伤二级，现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。

二、技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》、《法医损伤学》、《创伤学-基础与临床》、《临床骨科生物力学基础》及《骨折》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。

三、案例分析

根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：

  （一）跖骨解剖特点

跖骨又名足掌骨,共5块,它参与组成足的纵弓,由跗骨和跖骨借助韧带连接而成。内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、3块楔骨和内侧3块跖骨连接构成。外侧纵弓由跟骨、骰骨和外侧两个跖骨构成。跖骨属于长骨,跖骨头的干骺端内部是呈海绵网状结构的松质骨,由骨小梁、骨针和骨片相互连接而成。而骨骺和干骺端外周的皮质骨较薄,骨干外周的皮质骨较厚。

  （二）生物力学特点及成伤机制

5个足跖骨中,第1跖骨最粗大,发生骨折的机会相对较少,第2～4跖骨发生骨折机会最大,第5跖骨基底由于是松质骨,常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折。跖骨骨折“成伤机制”常见于直接外力作用、间接外力作用及应力骨折（疲劳性骨折）。直接外力常见于高能量重物砸、压伤等暴力引起；间接外力作用系指当足底部突然受自下而上的冲击力时,超出足弓的缓冲作用或足弓来不及缓冲释放外力时，将其外力瞬间传导至跖骨并致骨折。如坠落时足部着地并内翻扭伤，或当剧烈运动过程中，场地不平或过滑时崴脚、跌倒亦可致跖骨骨折，尤其是2、3跖骨骨折最常见；应力性骨折（疲劳性骨折）在临床上是一种常见的骨科疾病，主要是因为力度较小的应力在跖骨上反复作用，引发跖骨的骨小梁不断经历断裂与愈合，长期轻度的损伤不断积累导致机体自我修复能力下降，进而使跖骨（主要见于2、3跖骨颈部，发生率最高达到39～41%）出现骨折。跖骨骨折占足部应力性骨折的首位，其中第 2、3跖骨骨折的发生率最高（当跖骨轴向与地面成35°角时,第2跖骨承受的最大弯曲应力为第1跖骨的20.89倍）。常见于有高强度训练史者如运动员、军人、舞蹈演员等。其原因：骨骼抗折弯和抗剪力的能力相较其抗压能力来说最弱，而由于足弓特有的解剖结构所决定，第2、3跖骨在所有跖骨中承受的弯曲应力和剪力最大。本质上属于过度使用骨骼造成的骨损伤，在超过骨组织弹性模量的应力的持续循环作用下，可引起骨骼组织细微的损伤。当骨骼自身修复的速度低于损伤产生的速度时，细微骨折逐渐累积，最终会在一次突然发力之后甚至无明显外力条件下造成完全性骨折。应力性骨折发病隐蔽，骨折早期容易漏诊。

  （三）本例伤者骨折特点及成伤机制

1.本例伤者张某损伤特点：（1）右侧足；（2）第2、3跖骨；（3）跖骨颈部；（4）断端移位，近端骨折端向背侧、远端骨折端向掌侧；（5）足背无明显擦伤皮损；（6）左膝部擦挫伤（右膝部无擦伤皮损）。

2.根据上述跖骨骨折“成伤机制”理论，结合本例伤者张某右第2、3跖骨颈部骨折特点分析如下：

  （1）若系直接暴力损伤，则常可见右足背皮肤擦伤或挫裂创等表皮破损改变，本例右足背未见上述改变，仅见右足背青紫、肿胀，可因骨折后血液由内而外渗出后改变合理解释，且与其伤者主诉（右足被窝压）不符。故，目前尚不支持其系来自足背直接外力作用（如砸、踹）所致。

  （2）若系右足趾背屈状态下（被窝）外力挤压、过屈所致，首先，右膝（髌前软组织）往往接触地面（如跪地）易致右膝皮肤擦伤、擦挫伤或挫裂创等皮损改变，本例法医查体未及右膝皮损改变；其次，即便当右足趾处于被动屈曲（窝）状态，其主要系指前端的足“趾”（包括远节、中节及近节趾骨）屈曲，而“跖”骨位于各“趾”骨的后端（如前所述的跖骨解剖，内部构成足弓，外部构成足背），仅有跖趾关节可以屈伸活动，此时，若来自足背外力作用足够大，在跖趾关节处于屈曲状态下，首先出现的是跖趾关节脱位、趾骨骨折，而并非跖骨骨折。本例并未见上述“脱位”等改变。故，亦不支持其系右足处于被“窝”状态下压致跖趾关节过屈骨折。

  （3）间接外力作用主要系指当足底部突然受自下而上的冲击力时,超出足弓的缓冲作用或足弓来不及缓冲释放外力时，将其外力瞬间传导至跖骨并致骨折。如坠落时足部着地并内翻扭伤，或当剧烈运动过程中，场地不平或过滑时崴脚、跌倒亦可致跖骨骨折，尤其是2、3跖骨骨折最常见。根据送检资料显示，张某与他人在发生肢体冲突为“互殴”，双方均有损伤；发生场地不平整，如，有下台阶、追逐、奔跑及倒地的过程，以上运动过程理论上可形成右足空闪、扭崴的成伤机制，故，不能排除本例伤者张某右第2、3跖骨骨折系间接外力作用（如右足空闪、扭崴）所形成。