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据委托人称及送检材料载：2020年10月16日SS因“停经40周+3天，下腹阵痛2+小时”，就诊于A医院并入院待产，于当日行剖宫产手术，术后出现嗜睡、意识障碍等。2020年10月17日转入B医院治疗，诊断为基底节区出血（左侧）等。现委托人对A医院的诊疗行为存有异议，故委托我院“有专门知识的人”对其进行专业论证、研究。参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南-妇产科分册》、《妊娠期高血压疾病诊治指南》、《中华妇产科学》、《脑出血后脑水肿管理专家共识》、《中国脑出血诊治指南》、《孕前和孕期保健指南》及《剖宫产手术的专家共识》等相关规定，并结合法医学司法鉴定实践，全面分析，综合审定。根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：1.分娩前通过询问病史、了解孕期保健资料及专科查体对母胎进行全面评估，根据结果进行风险评级。对妊娠晚期未行骨盆内测量的孕妇，入产房时推荐阴道检查同时了解骨盆情况。2.胎膜在临产前破裂称为胎膜早破，为常见的分娩并发症，发病诱因包括腹压急剧增加、胎位异常、宫内压力异常导等。临产的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s或以上，间歇5～6min，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。本例于10月16日入院时病历记载胎膜已破，规律宫缩，持续30s，宫颈管消失，先露入盆，PH>6.5等，15:00可见羊水（清）等，可拟诊胎膜早破。助产人员应对孕妇进行精神安慰，耐心讲解分娩是生理过程，增强孕妇对阴道分娩的信心，讲解分娩相关知识（分娩方式的指导、产程中如何配合）、药物疗效及不良反应、镇痛方法的风险及效果。其次，应告知孕妇第二产程时长因人而异，告知第二产程各种分娩体位的益处及风险，协助孕妇根据自己的意愿选择分娩体位。医方对此记录不详。1.常规潜伏期每4h进行1次阴道检查，活跃期每2h进行1次阴道检查；如孕妇出现阴道血性分泌物增多、排便感等可疑宫口快速开大的表现时，应立即行阴道检查。 2.《新产程标准及处理的专家共识（2014）》载：潜伏期延长的定义为初产妇>20h。宫口扩张到5cm之前，产程一般不会自然进入加速期，WHO建议如果母胎状况良好，不推荐在宫口开大到5cm之前采用医疗干预加速产程进展。本例，10月16日13:34病程记录示宫口开2+cm，产程进展慢，医方考虑宫缩乏力，遂使用小剂量缩宫素（临时医嘱13:30执行）的医疗行为考虑欠周详。此时若使用，需将利弊风险详细告知孕妇为宜。3.当破膜且宫口扩张≥5cm，如宫缩正常，宫口扩张停止≥4h可诊断为活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停滞扩张≥6h可诊断为活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产术的指征。10月16日13:34病程记录示宫口开2+cm，15：00宫口开3cm（产程图），16:30宫口开7cm，17:30宫口开9cm，待产记录中13:20～19:20期间无相关记录。19:10查房见持续性左横位，决定行剖宫产术。病历中未见宫口扩张5cm的时间节点。4.持续性枕横位时慎用缩宫素。19:10查房见持续性左横位，因13:20～19:20无相关检查记录，不排除19:10之前已出现持续性枕横位。临时医嘱13:30执行缩宫素泵入，停止时间未见记录，不能排除胎儿体位异常情况下，仍在静滴缩宫素的可能。5.缩宫素注射液使用说明书载明：骶管阻滞时用缩宫素，可发生严重的高血压，甚至脑血管破裂。其发生机制考虑因骶管阻滞后，副交感被抑制，交感处于相对兴奋状态，此时使用缩宫素，副交感的副反馈机制被消除，而交感的生压作用显著增强。因此须慎用。本例，产时分娩镇痛医嘱明细单载：罗哌卡因、利多卡因、芬太尼，椎管内麻醉，产时分娩镇痛记录单示10月16日9:55开始镇痛（椎管内阻滞），10月16日14:20病程记录载孕妇体温高、考虑分娩镇痛所致，停止分娩镇痛（19:30）（分娩镇痛记录单）。临时医嘱13:30执行缩宫素泵入，即，在椎管内阻滞镇痛过程中静滴（过失）使用缩宫素，且无相关知情告知，此后确诊颅内出血，医方诊疗行为不符合诊疗常规。分娩期出现脑出血及时发现对于其预后改善甚为重要。及时注意检查BP、双瞳孔对光反应及角膜反射情况，肢体肌力、肌张力，生理反射及病理征，或请会诊有利于及时发现病因。患者既往无高血压病史，分娩过程中出现脑出血，主要治疗方案包括控制高血压与降颅压。2015年AHA/ASA 指南指出脑出血患者早期积极快速地控制血压，可有效缓解血肿扩大及不良事件的发生。同时应当立即给氧、抽血、交叉配血，建立静脉通道，作好术前准备，并同时通知医生抢救。10月16日19:50待产记录载：孕妇自觉右上肢无力，握笔受限，出现单肢（上肢）肢体肌力下降具有较强的神经系统异常指示意义；产后一过性BP升高（141/100mmHg）；病程记录载其不言语，直至术后5+h（10月17日2:50）、8+h患者呈嗜睡状态，右侧肌力下降尚未改善等临床表现，难以用麻醉镇静予以合理解释，均未引起足医方够重视，未考虑到脑血管意外的病因，亦未及时采取神内专家会诊。其次，急诊会诊需要10min到场，本次会诊存在延迟。医方上述医疗行为对于脑出血及时诊治存在一定延误，不利于其预后改善。 综上所述，结合当时当地医疗技术水平，综合分析认为：医方（A医院）对孕妇SS的诊疗行存在一定医疗过失；该疗过失行为与患者损害后果之间存在一定因果关系；医疗过失原因力大小（参与度）建议为次要～同等为宜。 |
