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一、案情摘要
据委托人称及送检材料载：2019年2月10日，SS以主诉“摔伤致左手部疼痛、肿胀、活动受限2周”，就诊于A医院，2月14日行“左手第五掌骨颈骨折切开复位内固定术”，后又陆续7次（共8次）入住该医院进行换药治疗及抗瘢痕治疗。现委托人对A医院的诊疗行为存有异议，故委托我院“有专门知识的人”对其进行专业论证、研究。
二、技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指
南-骨科分册》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》、《中国骨科手术加速康复切口管理指南》、《医疗护理技术操作常规》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》及《手外科学》等相关规定，并结合法医学司法鉴定实践，全面分析，综合审定。
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：医方根据患者主诉、现病史及X线检查等，诊断为左第5掌骨颈部骨折，断端成角移位，不违反临床诊疗常规。1.骨折复位治疗原则：能用闭合复位达到功能或解剖复位者切勿行手术复位。关节内骨折争取解剖复位，对关节功能影响不大的骨折，至少达到功能复位。手法复位困难者亦可采用持续牵引复位治疗。整复时必须屈掌指关节于90°位，并维持此位置直至骨折愈合，一般需要4周。2019年2月10日现病史记载“...建议手术治疗，患者拒绝手术治疗，给予石膏外固定”。目前缺乏相应病历资料，医方关于上述治疗方案告知情况不详（包括小夹板固定），首次予石膏外固定后摄片情况不详，医方当时是否予手法闭合复位及复位是否达功能位或解剖位尚需阅片验证。2.手术复位及内固定适应证：手法不能复位的骨折，手法复位固定不能保持对位者，合并神经血管损伤需要探查者。现有送检资料，上述手术适应证相关描述不详细。骨折后2周可出现纤维性骨痂，对骨折正常愈合存在不利影响。1.骨折经复位、固定或牵引3天左右，损伤反应开始消退，肿胀与疼痛减轻，即可开始康复治疗。病程记录记载2月16日（术后第2天）嘱患者开始左第五指屈伸功能锻炼，避免僵硬，不违反诊疗常规。但术后CR报告仅描述为骨折术后，其对位、对线情况及是否有畸形愈合应予载明。2.术后手功能康复原则：手是人体最重要的器官之一，完成许多粗大、精细活动。基本原则为预防水肿，促进组织愈合；防止肌肉误用、失用、过用；避免关节挛缩；重新建立感觉和运动功能。其中，预防和治疗水肿措施包括抬高患肢（手比肘高、肘比肩高、肩比心高）；掌侧前臂夹板（或石膏托）固定伤肢时其远端不超过掌横纹；按摩（伤肢抬高为向心性按摩）；压力治疗，冷、热疗法。采用超短波、紫外线、红外线照射可促进组织愈合；牵引、助力运动及关节松动治疗保持关节活动度。预防增生性瘢痕措施包括水浴疗法结合外用消毒药物，使用弹性绷带、弹力套加压疗法等。送检病历中关于上述规范化康复治疗及预防瘢痕增生措施的记录欠详细。3.增生性瘢痕保守疗法包括外用药物如利蒲松、积雪苷霜康瑞保及硅胶片，口服肤康片，弹力物品局部加压等。4.为了达到理想的加速康复效果，手术切口的科学管理是非常重要的因素，正确选择手术切口的缝合技术和缝合材料对手术切口良好愈合至关重要。手术切口并发症危险因素包括高血压病、糖尿病、营养不良、类风湿性疾病、结缔组织疾病，长期吸烟、饮酒，手术部位多次手术、止血带时间过长、手术时间过长以及手术操作粗暴。大多骨科择期手术切口是Ⅰ类切口，绝大多数切口可以达到甲级愈合。切口渗液，常见的有手术原因：操作粗暴、追求小切口过度牵拉软组织、不规范使用电刀等，它的发生与外源性因素相互作用的结果。切口皮缘坏死、脂肪液化、切口感染、切口局部张力过大、延期愈合、缝合对合不良、关节活动过多是引起瘢痕形成的重要原因。本例患者于术后内固定取出术、肌腱松解术后两周，再次出现示、环、小指屈曲功能受限，并于外院再行伸直肌腱陈旧性粘连松解术，手术切口瘢痕增生不能排除包括手术操作因素在内的多种原因所致的可能性。肌腱粘连是导致肌腱修复疗效不佳的主要原因，肌腱粘连是由于参与肌腱愈合的细胞和腱周组织来源的外源性细胞生长连接成一整体的现象，其细胞来源主要是腱周组织的成纤维细胞。肌腱周围形成粘连的条件是肌腱和腱周组织同时发生损伤。由于组织的功能适应的特性，不当制动在保护受损组织的同时，也会对关节周围组织产生不利影响，造成关节韧带、关节囊和肌腱等组织的挛缩，并形成关节内外粘连，导致关节挛缩、强直而畸形。其次，术中保护好肌腱的腱周膜，同时尽量不加重腱周组织的损伤，尽量少的切开腱鞘。骨折术后伸屈功能障碍较为常见，除了与骨折后肌腱损伤、血肿机化形成粘连有关外，还和手术操作不当造成的二次损伤有关。手术时不严格执行骨膜下剥离，将破坏伸肌腱与骨膜之间光滑的腱床，在骨折端复位不良形成掌侧成角畸形等情况均可以使肌腱与近节指骨产生致密粘连，严重影响肌腱的滑动。骨折复位后的骨性缺损导致术后出血多，加重肌腱粘连的发生，术中应避免发生骨性缺损或骨折端成角。骨床不能用软组织覆盖阻隔时，应使用防粘连膜或透明质酸进行处理，防止手术后肌腱与骨床产生致密粘连。临床上已达成共识，早期保护性的主动和被动活动是预防肌腱粘连的重要措施；早期活动可机械性阻断肌腱与周围组织的接触，形成假鞘，加速肌腱再生、修复及塑形过程并缓解粘连。本例患者原发损伤为第5掌骨颈部骨折（并未诊断相关肌腱损伤），经医方多次治疗后，原本并无损伤的小指、环指、示指肌腱及关节囊均出现粘连，如，2020年1月5日外院手术记录所载：小指、环指伸肌腱、关节囊粘连（陈旧性），示指掌指关节关节囊粘连（陈旧性）；骨折处填充白色碎屑组织病理显示异物。分析认为，上述损害后果不宜列为并发症，与其医疗过失/不当治疗及康复行为存在一定因果关系。
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