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据委托人称及送检材料载：2019年4月20日，SS以主诉“停经近9个月，胎动5个月，见红1天，下腹痛7小时”，就诊于A医院，并于当日分娩一男婴XX，XX出生后诊断为“右臂丛神经损伤”。现委托人委托我院“有专门知识的人”对其进行专业论证、研究。参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《临床诊疗指南-妇产科学分册》、《中华妇产科学》、《正常分娩指南》、《医疗护理技术操作常规》、《阴道手术助产指南》、《新产程标准及处理的专家共识》、《妇产科学》、《分娩性臂丛神经损伤》、《阴道手术助产指南》等相关规定，并结合法医学司法鉴定实践，全面分析，综合审定。根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下： 医方根据孕妇主诉、现病史、既往史，结合专科检查及辅助检查等，诊断为G3P1，妊娠37W+4，LOA，符合诊疗常规。 医方根据孕妇宫高、腹围、骨盆径线测量及胎儿指标及胎方位等检查，未见明显阴式分娩禁忌证，拟行阴道分娩不违反诊疗常规。分娩前应对母儿行全面评估（通过询问病史、孕期保健资料及查体）。妊娠37周〜41周+6的孕妇自然临产，产程进展正常（如，第一产程潜伏期、活跃期观察；第二产程中胎儿宫内状况、产力及胎先露下降情况的评估；第三产程中胎盘娩出），胎儿以头位自然娩出，均系正常分娩指标。本例，病历资料系通过法庭质证，其具有真实性、客观性。首先，病程记录记载产程顺利；分娩记录载明“胎儿娩出顺利”，分娩进行中特殊记载“无”，表明其产程顺利；第I产程11°40′、第II产程20′，第Ⅲ产程5′；产程进展图无明显异常：胎监正常（NST反应型）、胎儿阿氏评分（10′）。其次，分析送检入院记录（如，经产妇、产科检查为纵产式复型；胎心基线正常、NST反应型）、分娩进行记录（如，人工破膜、静滴缩宫素、胎心监护）、产程记录（如，时程正常、自然顺产，自动呼吸、Apgar评分正常）、分娩记录（顺产）及催产素静滴（产程进展缓慢时）记录表等，均无明显异常变化（未见增加对胎心听诊的频率，不支持发生难产等异常），总之，就现有资料分析认为，医方诊治并无明显违反诊疗常规之过失行为。1.分娩性婴儿臂丛神经损伤主要常见危险因素包括胎位异常（如肩难产）、巨大儿（>4000g）、助产技术不当。超重及胎位异常易使分娩时颈肩区受到暴力牵拉而产生分离作用，常为肩部卡在耻骨联合后方而头侧屈，或臀位产中头卡在骨盆内，此时用力牵拉一侧身体致臂丛损伤。即，头位或臀围娩出时过度牵拉史，后出胎头娩出时，避免牵拉胎肩，可有效预防。发生肩难产后，可采取“屈大腿、压前肩”等操作方法。送检病历中均无巨大儿、肩难产及胎位异常等危险因素的相关记载，故，尚不能认定其存在上述情形。2.臂丛神经损伤甚至可以发生宫内或在胎头娩出前。无肩难产而臂丛神经损伤者屡有报道,可能在分娩前已存在宫内损伤, 而非产伤所致。宫内压力(产前或产时)、分娩时母亲用力屏气等原因可能是发生臂丛神经损伤的因素;另一种因素是当胎儿下降经过母体骨盆,后肩在母体骶岬上的碰撞可导致胎儿臂丛神经损伤（摘：邢小芬.臂丛神经损伤原因分析及预防）。属不可避免的阴道分娩并发症。故，不能排除存在上述可能性。并发症是指在原发疾病基础上，由另外的因素引起的新的疾病，其发生的先决条件是要有“原发病”，即“基础病”。肝肿瘤患者，再行肝脏切除术时，出血即为无法避免的并发症。摘：《现代手术并发症》（中国科学院院士.吴孟超）。并发症可因违反诊疗常规操作失误导致，亦可因虽然符合诊疗常规、尽到谨慎高度注意义务但不可避免两种情形。本例，孕妇分娩系自身因素，臂丛神经损伤的并发症（损害后果）客观存在，但该并发症属于不可避免还是可预知亦可避免，现有资料尚难确证。原鉴定分析说明中“...右臂丛神经损伤，在分娩过程中发生，无论是生产还是其他原因导致外伤，医方均应承担直接责任”。首先，医疗纠纷司法鉴定认定参与度（原因力）大小的前提是认定医方的诊疗行为违反了现行诊疗护理技术操作常规，即，存在医疗过失行为；如其诊疗行为符合诊疗常规，则不存在医疗过失行为。其次，未见其记载关于医疗陈述会的意见，充分听取医患双方的意见，尤其是接产过程中医方操作细节等。经阴道分娩孕妇不推荐常规行会阴切开术，但其与臂丛神经损伤之间无确切因果关系；分娩前是否行B超检查与臂丛神经损伤无因果关系。 （七）关于评价医方诊疗行为所引用的“共识”、“指南”等特点。医学科学技术属实践性科学，由于认识水平和学科发展的局限性，以上评价诊疗行为所引用/参考的教材、“专家共识”、“临床诊疗指南”中部分观点仍在研讨、发展过程中，部分理论尚未经过循证医学归纳、总结，且上述观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。目前，法医临床学司法鉴定中关于因果关系及参与度评定客观上最具难度与争议，鉴定意见主要基于鉴定人学理性专业判断，故建议在司法实践或调解过程中，供其作为参考依据之一。 （八）司法鉴定风险常规告知内容包括，并非所有鉴定均能得出明确的结论，甚至尸体解剖的结果仍有个别阴性解剖，不能明确死因者，此为客观现状。综上所述，依据现有送检资料，并结合当时、当地医疗技术水平分析认为，A医院对患者SS的诊疗行为无明显过失；目前尚难认定医方诊疗行为与患儿臂丛神经损伤之间存在确切因果关系；建议审判机关结合案情酌定医疗过失参与度（原因力）大小。 |
