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一、案情摘要​

 据委托人称及送检材料载：2020年5月12日SS因“走路不稳4个月，加重1个月”，就诊于A医院。于2020年5月20日行“颈椎前路C4-6间盘切除，C5椎体槽式切除椎间植骨（取髂骨）融合钢板内固定术”，术后出现双上肢及右下肢感觉减退、麻木等。现委托人对A医院的诊疗行为等存有异议，故委托我院“有专门知识的人”对其进行专业论证、研究。

二、技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会）、《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会）、《临床技术操作规范-神经外科学分册》、《临床技术操作规范-骨科学分册》、《医疗护理技术操作常规》等，对送检材料进行审查、论证。

三、案例分析

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：

   （一）简要病情

2020年5月20日行颈椎前路颈5椎体槽切、颈间盘切除、椎间植骨融合术，术后1小时出现肢体运动感觉障碍，当日行MR示椎管内血肿，考虑为脊髓缺血再灌注损伤，不除外血肿压迫脊髓所致。给予激素治疗未缓解，于5月21日行颈椎术后探查清理术，2020年12月15日转行持续康复治疗。2021年3月查体C6以下感觉减退，双下肢肌张力稍高，改良Ashworth分级I⁺级。

   （二）关于诊断

1.颈椎病包括椎管狭窄，间盘退行性改变，椎板、硬脊膜、小关节、韧带增厚，生理前屈度改变，脊柱缩短等。临床表现主要为神经根、脊髓压迫症状、血管压迫造成缺血（动脉性缺血和/或静脉淤血）及头、颈肩部疼痛和感觉异常。X线平片（必要时摄左、右斜位）测量椎管直径是否缩小（≤10mm）、测量椎管矢状径与椎体矢状径的比值（≤0.75mm），椎间隙有无狭窄及椎节稳定性等。

2.颈椎病分型包括颈型（如，头、颈肩痛等异常感；颈椎生理曲度改变或椎间关节不稳）、神经根型（如，典型的根性症状-肢体麻木、疼痛并与脊神经支配范围一致；压颈试验、上肢牵拉试验+；影像片示颈椎生理曲度改变、不稳或骨赘形成）、脊髓型（如，脊髓受压表现；椎体后缘骨质增生压迫脊髓，椎管矢状径变小）、椎动脉型（如，曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕）及交感神经型（如，头晕、眼花，心动过速、心前区疼痛）等。

本例，外院MRI仅示“椎管狭窄”，但椎管狭窄的MRI特征如“正中矢状面上蛛网膜下腔减少或消失，和/或伴有脊髓的压迫变形，髓内信号异常”均未描述。本院5月13日肌电图右三角肌、肱二头肌神经源性损害（根性损害），5月14日CT颈椎退行性变，C2/3、C3/4、C6/7间盘突出。查体见颈椎生理弯曲存在，棘突无压痛，颈部无压痛；压颈试验、上肢牵拉试验（-）。四肢肌张力正常，肌肉无萎缩，仅右下肢肌力4级（接近正常），余肢体肌力正常。

首先，医方入院诊断颈椎病（混合型），但其具体类型尚未明确（如脊髓型、神经根型）；其次，医方诊断为脊髓损伤缺乏客观证据，如MRI中T1、T2加权像脊髓信号未见异常改变（如，脱髓鞘、脊髓萎缩、变性等）；再次，医方查体仅显示右下肢肌力4级（单瘫），临床诊断为“四肢不全瘫”不规范，且易误导患者对治疗方案（保守、手术）的合理选择。

  （三）关于治疗

1.治疗方案的选择

   （1）颈椎病治疗原则以非手术治疗为主，尤以神经根型。非手术治疗包括持续有效的头颈牵引、颈部支架，减少颈部运动及辅助疗法（理疗、按摩、针灸、药物），以减少对脊髓的累积损害效应。

   （2）手术治疗指征（适应证）：病人已经出现脊髓病症，并进行性加重，经系统非手术治疗无效者；疼痛严重的病人（臂痛脊髓综合征）。

本例患者既往史记载及患者称并未于外院行持续、规范化保守治疗（如牵引等），于2020年5月12日就诊于医方，在患者几乎无明显疼痛症状下（并非严重的神经损害;MRI亦无椎体缘骨赘形成、小关节增生、黄韧带肥厚、颈椎后纵韧带骨化症等），则医方首先应行持续、规范的保守治疗，若保守治疗无效时（正如病历所载“手术指征：...保守治疗无效”），经与患者充分沟通并履行知情告知义务后，可考虑手术治疗。总之，根据患者入院时临床表现及影像学检查，综合分析认为，医方在未书面告知患者替代医疗方案（保守）的情况下，直接选择手术治疗方案，其知情告知义务及手术指征把握方面均欠严谨。

    2.手术入路、手术过程及与患者损害后果之间因果关系分析

   （1）颈椎狭窄并且有2个或者可能有2个骨赘性骨刺较为突出，应从前方治疗骨刺，给病人一个足够的坚固融合时间（6-8周），然后行椎板减压。椎板切除术后，如术后MRI显示残余脊髓受压，需要进行前入路手术。无上述情形者，颈部后方的疾病尤其是发育性椎管狭窄多选择行颈后路手术治疗（效果确定），解除椎板及颈椎退行性病变对脊神经的压迫。尤以多个椎间盘水平的病变,尽管颈前路手术从技术上可实现减压,但难以维持术后颈椎的稳定性。其次，根据颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出症的发病机制可知，该类患者脊髓压迫并非仅仅来源于前方，因此，颈椎前路减压手术并不能完全解决其病理状态，甚至可能由于术中操作的搔扰，致使相应症状加重，而后路间接颈椎减压手术因其能够较大程度缓解椎管内压迫，甚至被业内专家推荐为该病的首选治疗术式。

    本例，医方选择全麻下前入路术式，若决定选择前路手术时，应将前、后路不同术式的利弊、风险及获益充分告知患者为宜，如前路手术有提高受损脊髓功能恢复的优势，但可增加手术并发症的风险（摘：《何蛟.脊髓型颈椎病手术入路选择的Mota分析》）；对于颈椎病伴椎管狭窄患者的临床治疗中，后路与前路手术方式相比，后路手术可以较好的恢复患者的颈椎功能（摘：隋晓峰.《颈椎病伴椎管狭窄手术入路的选择》）。

   （2）术后脊髓损伤原因分析

脊髓缺血再灌注所致脊髓损伤（SCIR）：①在行胸腹主动脉瘤手术和主动脉修复手术的患者中的发生率大约为 3%-18%（本例不存在）；②机械性脊髓损伤致SCIR发生机理，其在损伤后会出现明显的微血供损害，表现为血管痉挛、微血栓和系统性低血压，进而出现“损伤后缺血”损伤；但由于组织缺血缺氧，导致酸性代谢产物大量堆积，并反馈性的导致的血管再舒张，从而导致“再灌注性”损伤；③同样在对患者行椎板减压手术时脊髓会发生类似的缺血再灌注的病理生理变化。

术中不当操作：①术中为使椎体易于显露或全麻插管（尽可能采用局麻）而将患者头颈后仰伸（常规，头颈取中立位，椎体显露是否充分主要在于颈深筋膜的松解），如果患者已经存在脊髓前方致压病变因素或椎管发育性狭窄，则可因椎管代偿间隙减少或消失，加之术中锤击骨刀骨块时产生震荡可伤及脊髓；②切除椎间盘、椎体后壁骨质或骨赘、钙化等致压物而行前路减压时因器械使用不当或操作技巧不熟练而直接损伤脊髓或神经根；③吸引器负压或吸引器头撞击、挤压脊髓；④骨块嵌入前需测量骨槽深度，不能超过此深度。

本例患者5月20日术后很短时间（1小时许）即发现脊髓损伤相应临床表现，当时行MRI即见椎管内血肿，5月21日行术后探查清理术（内容记录不详），虽经激素冲击疗法，症状改善不明显。根据上述SCIR发生机制及术中操作因素所致不良损害后果出现的原因，结合本例患者病情特点，综合分析认为，不支持系椎板减压致缺血再灌注的发生病因，其余诸种可能因素基本均系医源性因素。故，认为患者的损害后果（主要系指脊髓损伤及相应的临床表现）与医方诊疗行为（主要系指手术操作不当）之间存在因果关系。

   （3）发生机械性脊髓损伤或出血压迫脊髓损伤后果严重，可造成永久性后遗症，一旦发生立即按照脊髓损伤治疗原则处理，应用糖皮质激素、脱水、利尿、神经营养药物及高压氧治疗。