电休克 躁狂 心脏复律 神经复律 脑电图一名老年急性躁狂发作患者，使用精神药物后出现心动过缓，减量后联用电休克治疗（或称电抽搐治疗）。第一次治疗中，三次尝试均未成功诱导发作，但患者的急性躁狂发作却持续显著改善，无需接受第二次治疗，好转出院。
6月29日在线发表于Bipolar Disord.的一例个案报告中，来自葡萄牙的一组研究者介绍了上述病例，并尝试将这一现象与心内科的“心脏复律”（cardioversion）相类比，并再次提出了“神经复律”（neuroversion）的概念。本文的文章类型（article type）为“Clinical Curiosity”，供参考。
病例
患者女，63岁，双相 I 型障碍共病智力障碍（DSM-5），于精神科门诊随诊，2018年因持续3天的精神运动性激越、心境高涨、睡眠需求减少、言语迫促、被害妄想收入院。入院时的主要躯体共病包括高血压、房颤、2型糖尿病及恶性贫血（接受维生素B12替代治疗），精神科用药包括喹硫平100mg/d，氟哌啶醇5mg/d，丙戊酸500mg/d。
入院第9天，患者出现心动过缓，伴意识状态改变及全身肌张力低下。实验室检查及头颅CT未见明显异常，心电图示房颤伴心室反应。考虑继发于精神药物使用的心动过缓，拟降低现有药物剂量，并联用电休克治疗。
入院第22天，患者开始接受双额侧电休克治疗。首次电休克治疗以低电量起始，连续尝试三次（10%，30Hz，0.9秒；25%，30Hz，2.3秒；50%，50Hz，2.8秒），波宽1.0ms。电刺激过程中及刺激之后，患者均未出现运动或脑电图发作。
令人意外的是，离开电休克恢复区后，患者的心境即恢复正常，心境高涨、烦躁及妄想消失，但出现心动过缓，心率52bpm，伴频繁早搏。综合评估之下，治疗团队决定终止电休克治疗，出发点如下：1. 患者可能在未来的电休克治疗中面临心脏风险；2. 第一次治疗的疗效已相当显著。
继续使用心境稳定剂联合抗精神病药治疗，密切监测病情变化，以排除一过性改善的可能性。事实证明，患者的病情改善确切可靠，状态平稳，无需重新使用电休克治疗。入院第37天，即第一次电休克治疗后的第15天，患者顺利出院。
鉴于患者既往有口服药治疗不依从史，原计划启动抗精神病药长效针剂治疗。然而，考虑到患者年龄（接近65岁）及既往心血管疾病史，最终继续使用原有口服药物，病情稳定，截止至2020年未再入院。
讨论：电休克使神经元“复律”？
主流指南通常推荐，急性躁狂发作的一线治疗包括锂盐、抗癫痫药类心境稳定剂及抗精神病药；电休克治疗多用于药物疗效不佳的躁狂患者，但针对伴有躯体耗竭风险的严重或谵妄型躁狂可作为一线治疗。目前认为，电休克可有效治疗急性躁狂，有效率可达到80%-90%，甚至包括药物疗效不佳的患者，但具体电生理及分子通路机制尚不明确。
与很多躁狂发作患者类似，本例患者最初的药物治疗方案为心境稳定剂联合抗精神病药，并未考虑电休克治疗。出现与精神药物相关的心动过缓后，患者被迫减量，并在此基础上联用电休克治疗。然而，仅接受一次电休克治疗后，患者的躁狂症状即有了显著而持续的改善，几乎不可能是躁狂的自然病程，也很难视为单纯的安慰剂效应。
电休克治疗精神疾病的确切机制尚不明确，一般认为成功诱导发作是电休克起效的先决条件，且通常需要数次治疗。然而，本例患者仅接受了一次电休克治疗，且未成功发作，即获得了显著的疗效。
图1 A. 房颤心电图；B. 心脏复律后的正常心电图；C. 本例患者电休克治疗前的异常脑电图；D. 本例患者电休克治疗后的脑电图 （Silva-Dos-Santos A, et al. 2021）
本文作者观察了本例患者的脑电图，提示基线异常伴高频脑电波，不同于心境正常患者的常规脑电图。如果用心内科常用的针对心律失常的“心脏复律”打比方，这种脑电图的基线异常或许可以类比为神经元的“心律失常”，类似于神经元的“房颤”；而电休克可以使其成功复律，即“神经复律”，进而改善精神症状。
作者特别指出，本文无意提出任何异端邪说（We do not want to raise any heresy），而是姑且使用类比的方法描述上述现象，并试探性地提出了神经复律的概念。事实上，这一概念与既往研究者提出过的“重启”（resetting, reboot or restart）相似，且电休克的这一效应至少在一定程度上与其他神经刺激疗法存在共通之处，如脊髓电刺激。
文献索引：Silva-Dos-Santos A, Sales MB, Venda D. Symptomatic improvement of acute mania associated with a single session of electroconvulsive therapy: a proposed concept of neuroversion. Bipolar Disord. 2021 Jun 29. doi: 10.1111/bdi.13107. Epub ahead of print. PMID: 34185936 |
