{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据送检材料载：患者于2020年9月23日因“反复头晕3月余伴四肢乏力”就诊于A医院，9月26日行开颅肿瘤切除术，10月13日转诊于B医院治疗，10月15日死亡。现委托人认为医方A、医方B对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行文证审查、论证。 参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《艾滋病诊疗指南》(2011)、《HIV/AIDS诊断标准及治疗原则》及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。 1、医方违反了颅后窝肿瘤开颅术的术前准备规定，即，医方在行开颅术前，对于艾滋病必须检查的项目存在漏检。 （1）《医疗护理技术操作常规》（P1243）载明：开颅术术前准备包括交叉配血，做交叉配血意味着手术“备血”（如本例在手术中输血500ml），而“备血”显然必须进行传染病如艾滋病、梅毒等筛查。根据《艾滋病防治条例》相关内容，HIV为输血前必须检查的项目。 （2）根据《临床路径》（卫生部医政司）（P636）规定：颅后窝肿瘤开颅术前准备：必须检查的项目：除了血尿常规，血型，凝血功能，肝肾功能等，感染性疾病（乙肝、丙肝、艾滋病及梅毒）均在其列。上述内容表明，HIV检查系输血前和/或开颅术前必须检查的项目，且本例患者系“限期手术”。2020年9月26日医方行“右小脑肿物切除术”前未进行HIV检测，而在术中获知，其诊疗行为违反了诊疗常规，存在过错。 2、医方在术前、术后未对患者进行预防性抗感染治疗，违反了诊疗常规，存在过失行为。 （1）《临床路径》载明：该类手术应在术前30分钟按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）预防性使用抗菌药物。 （2）《医疗护理技术操作常规》（P1245）载明：术后可用青霉素预防感染，一般在体温正常3天后停药。就现有材料医嘱（临时医嘱仅有9月26日以后的），未见有关于上述内容的记载，故不排除因上述过失行为与患者术后颅内感染之间存在一定因果关系。 3、患者术后体温持续升高，医方未依据常规采取及时、有效的措施（如脑脊液穿刺）明确感染的病原菌，存在医疗过失行为。根据《医疗护理技术操作常规》相关规定：若病人术后5天仍体温升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培养+药物敏感试验。如确有颅内感染，选择适宜的抗生素，控制感染，可每日腰椎穿刺释放脑脊液，或行腰椎穿刺蛛网膜下腔持续引流，直至脑脊液检查细胞数正常为止。本例患者术后体温持续异常，在医方就诊期间始终未行腰椎穿刺，其存在过失行为。 4、不排除因医方在围手术期医疗过失的原因而致患者颅内感染，且与其死因存在一定因果关系。颅内感染系开颅术并发症之一，常常与如下因素相关：（1）术前皮肤准备不充分，如手术前皮肤有毛囊炎或剃发时皮肤破损；（2）术野消毒不严；（3）术中乳突气房开放未予妥善封闭；（4）术中异物遗留脑内过多，如骨蜡脑棉片；（5）术后引流管留置时间过长（伤口引流条不宜超过48小时）；（6）全身营养状况差（改善营养状况，纠正低蛋白血症）；（7）手术时间与颅内感染之间存在密切的关系。首先，本例患者术后引流留置时间超过48小时；其次，手术时间自12时25分至19时25分，超出常规该类手术的手术时间，上述原因均可增加患者颅内感染的几率。 （1）现有材料中未见有麻醉医师术前、术后访视记录以及手术前讨论。 （2）毛细胞型星形细胞瘤无向间变星形细胞瘤及GBM发展的倾向，为很局限的病变，根据WHO及相应的Kernohan分类系统，毛细胞型星形细胞瘤为1级，此类肿瘤术后5年和10年生存率很高。 （3）若医方认为患者在住院期间HIV处于“艾滋病期”并出现了需要医学干预的相关症状，那么，自医方获知者患者HIV阳性至其告知患者转至专科医院治疗，在时间上存在延误。 （4）根据患者入院时临床表现及实验室辅助检查认为其病程尚处于艾滋病无症状期（艾滋病无症状期一般持续6~8年），不符合艾滋病期（艾滋病期特点：血液CD4+T淋巴细胞计数下降，多小于200/uL；各种机会性感染出现；持续1月的发热，腹泻；部分患者伴有精神症状）。术后体温上升，白细胞计数升高，出现脑膜刺激征象，脑脊液白细胞计数数百或者数千，即为颅内感染的表现。治疗方法：除了全身应用大量抗生素外，亦可鞘内使用抗生素。严重者可行脑室抗生素稀释液冲洗。 2、医方对于患者艾滋病合并结核的治疗时机及方案欠佳 （1）艾滋病合并结合患者抗病毒治疗时机为：CD4+T淋巴细胞<200/uL者，应在抗结核治疗2-4周内开始HAART；CD4+T淋巴细胞为200-500/uL者，应在抗结核治疗2-4周、最长8周内开始HAART；CD4+T淋巴细胞>500/uL者，也应在8周内开始HAART。必要时进行药物浓度监测。 （2）艾滋病合并结合病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV，如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可以选择含蛋白抑制酶抗病毒治疗方案。
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