{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据送检材料载：患者SS于2020年9月24日因反复恶心呕吐5天就诊于A医院（以下简称“医方”），经诊治，于次日死亡。现委托人对医方的诊疗行为及病历方面存在异议，故委托我院对上述委托事项进行法医学文证审查、论证。 参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)、《病历书写基本规范》（以下简称“规范”）及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。 （一）医方在诊疗过程中存在医疗过失行为及因果关系分析1、根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。9月19日门诊：T38.5℃，余字迹不清，处置：使用头孢替安，不排除违反上述规定。字迹潦草，难以辨识，不符合《规范》相关要求。2、9月21日T38.5℃，发热、咳嗽、咽痛，诊断为“上感”，连续使用美洛西林钠后出现反复呕吐，且其没有腹痛的情况下，首先考虑系美洛西林钠的不良反应所致，应该更换药物或者停药。 3、根据《非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》，本例患者不具有典型的“非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）”的临床表现（如静息心绞痛或劳力型心绞痛的）和体征（如肺部啰音、S3、心动过速/过缓或二尖瓣关闭不全等）；诊断NSTEMI最重要的指标-心电图结果（患者心电图示ST抬高）不符合NSTEMI（NSTEMI患者：静息心电图出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmv，或T波倒置，部分还会出现异常Q波）；心肌酶如CK-MB升高可见于心梗，也可见于各种肌肉疾病。故此认为，医方诊断患者为NSTEMI的依据不足，难以排出误诊。4、诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图，或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。5、若诊断为NSTEMI，则应通过急性心肌缺血绿色通道入院治疗。6、NSTEMI治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不复反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括一般性治疗（卧床、吸氧、持续心电监护）、标准的强化治疗（抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗）和根据危险度分层进行有创治疗。中高危患者的抗缺血治疗：进行性缺血且对起始药物治疗反应差的患者，以及血液动力学不稳定的患者，均应入CCU加强监测和治疗。血氧饱和度<90％，或有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧。连续监测心电图，以及时发现致死性心律失常和缺血，并予以处理。硝酸酯能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心肌缺血有帮助。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油。β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此没有禁忌证时应当早期开始使用β受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服β受体阻滞剂。抗血小板与抗凝治疗的前提同样需要对患者进行危险分层，根据不同危险分层，选择不同的治疗方案。本例患者诊断不明，危险分层不明，其治疗方案缺乏合理性，难以排出误治。1、住院病案首页中记录不完善，如“入院病情”、“出院情况”及“抢救记录”等。2、住院病案首页中“出院主要诊断”、“其他诊断”中未记录“急性非ST段抬高型心肌梗死”的诊断。 |
