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一、案情摘要

       据送检材料载：患者SS于2020年6月17日因外伤呼叫急救车，急救以“醉酒、摔伤半小时余”予吸氧、静脉注射甘露醇250ml。​6月18日以“头部、胸部及腹部外伤时间不详”入A医院，诊断为：1.休克 失血性休克？神经源性休克？ 2.蛛网膜下腔出血 3.左侧基底节出血？4.脾脏破裂？ 5.左侧多发肋骨骨折 6.腹腔积血 7.横突骨折（腰2、3、4右侧，腰3左侧） 8.多处软组织损伤 9.双眼及口唇外伤，予冰帽、止血、补液纠正休克等治疗，于当日死亡。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。

二、技术规范

      参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

三、分析说明

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：

1、院前急救

严重创伤患者院前急救需遵循DRCAB评估流程，之后进行初步评估、二次评估及途中评估。

确定患者昏迷后，迅速确定昏迷程度，评估生命体征。随即进一步明确昏迷的病因。紧急处理内容包括保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时行人工辅助通气；建立静脉通道维持有效血液循环。对症治疗包括，颅压高者20%甘露醇、呋塞米，必要时进行侧脑室穿刺引流。

6月17日23时许开始急救，通过医方病历记载的患者现病史、查体（如意识状态、瞳孔变化）情况，并不能确定其存在颅内高压，故此时应用甘露醇脱水的适应证欠缺。

2、院内抢救过程

（1）尸表检查可触及双侧季肋区骨擦感，剖验见患者双侧多发肋骨骨折，而病历中专科情况记载胸部无明显骨擦音，提示其查体欠规范、专业。

  （2）颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行手术清除血肿和脑室引流。本例患者尸检可见脑疝形成，生前头颅CT及复片是否已出现脑肿胀、中线结构偏移等脑疝形成征象，尚需结合CT片。

  （3）诊断为失血性休克者，应立即进行生命体征（心电图、BP、呼吸、P和尿量）监测；血常规和血型及电解质、血气分析；迅速补充血容量；在扩容基础上应用血管活性药物维持组织灌注；查明出血原因并止血。应建立两个以上大口径静脉通道，转入手术室或ICU严密观察。

本例患者入院时诊断为失血性休克，但送检资料所示医方对其处置措施存在不力的过失行为。

   （4）脾破裂急救遵循“抢救生命第一，保脾第二”的原则。首先纠正休克，建立足够大的静脉输入通道，立即用晶体液复苏，如输入平衡盐2L后仍有低血压，及时补充全血。对于来院时已经处于休克状态的患者，要积极抗休克、术前准备，有条件时可在急诊手术室剖腹探查。脾切除是治疗脾破裂的主要手术方法，对腹腔内大量出血，剖腹探查，控制大出血是必要的。而保守治疗主要针对无休克或者容易纠正的一过性休克，B超或CT证实脾破裂比较局限、表浅，无其他脏器合并损伤者，但应严格制动，并严密观察BP、P、腹部体征，血细胞比容及影像学变化。检测血细胞比容维持不低于0.25。

送检部分病历资料所示医方对于脾破裂的处理欠妥。

综上所述，医方对于患者的诊疗行为（院前急救及入院后抢救）存在医疗过失，该医疗过失行为与患者损害后果（死亡）之间存在一定因果关系。