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一、案情摘要
据委托人称及送检材料载：2020年6月22日SS被人发现躺在路旁，意识模糊。6月24日，有人发现SS俯卧于自家地上，随即报案并将SS送往医院救治，2020年7月5日，SS死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。
二、技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《中国刑事科学技术大全-法医病理学》、《法医损伤学》、《创伤学-基础与临床》、《临床骨科生物力学基础》及《骨折》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。
三、分析说明
根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：
（一）成伤机制分析
1.头面部软组织损伤特点及成伤机制分析
（1）头面部软组织损伤特点
右颞部青紫变色区（颞肌无出血），额部青紫肿胀、皮下出血，双眼眶青紫肿胀，左眶外侧壁骨折，鼻骨骨折，左右耳后片状挫伤，下颌部偏右软组织挫擦伤，项部皮下出血、枕部青紫，枕部头皮肿胀、头皮下广泛出血。
（2）头面部软组织损伤成伤机制分析
①拳击于人体突出部位、暴露部位和有骨骼衬垫部位易形成表皮剥脱。如，本例，下颌部偏右软组织挫擦伤可由钝性物体作用损伤形成，结合案情（加害人自述拳击下颌部），拳击可以形成。
②实践中，常可见到一次性损伤作用可形成多处损伤，多次损伤作用也可形成近似一处的损伤，前者如人体摔跌着地（如图1）可致额部、眶部及鼻骨损伤（皮下出血或骨折）。多次拳击亦可形成上述损伤，结合本案案件案情（拳击及磕碰或摔跌可能），以及拳击伤特点（拳击伤形态学变化颇多，仅凭形态学特征很难直接认定拳击伤-闵建雄.《法医损伤学》），暂难以对其头面部软组织损伤进行甄别，须进一步结合如下颅内损伤情况综合分析、判定。
2.颅骨及颅内损伤特点及成伤机制分析
（1）颅骨及颅内损伤特点：双额叶、右枕叶脑挫伤，右额、颞、顶叶及右侧大脑脚内出血，枕部广泛蛛网膜下腔出血，额顶部正中可见前后走形骨折线（19.0cm）止于人字缝，部分骨折线沿矢状缝走形，矢状缝偏左可见一骨外板3cm裂纹，额窦内积血，双侧颅前窝、右侧颅中窝内积血。
（2）颅盖骨骨折成伤机制分析（不符合一般拳击所致）：
a.从严重程度分析：成人头皮厚度0.2～1.0cm，枕顶部头皮较厚，颞部较薄，头皮通过吸收冲击能量、增大颅骨承受面积及延长作用时间途径，可对颅骨和脑组织具有重要的保护功能，实验证实，在头皮存在情况下，引起颅骨骨折的外力需要80～160kg/cm2，颅骨较厚部分（额顶结节）可达0.7cm，枕骨基底部厚度可达1.2cm。整体颅骨的球形结构尤其是颅盖的拱形结构以及内、外骨板加板障、生理性骨缝（提供了颅骨伸展性空间）特殊解剖能很大程度分解和缓冲外力作用，研究提示，颅盖骨均匀受力情况下，能承受2吨的静负荷。当双颞侧逐渐加压受力至强度极限而不发生骨折时，额枕径（矢状径）可伸长1cm；当额枕部受力时，双颞径（横径）可伸长1.7cm。所以，当颅骨受到外力作用，尤其是接触面接较小的钝性物体（如，徒手拳击），由于头皮、颅骨特殊解剖结构具有的缓冲、吸能、延展等性能，难以直接致颅盖骨骨折。
本例，尸检可见额顶部正中前后走形骨折线，长达19.0cm，部分骨折线沿矢状缝走形，如此之长骨折线，一般拳击难以形成。
b.从颅盖骨折特点分析：①颅骨骨折机理包括局部变形和整体变形，局部变形是指外力作用于颅骨外板时致受力部位发生弯曲变形，中心区向颅腔凹入呈锥形，变形区内骨外板受挤压，骨内板因曲度变大而被拉伸，当超过其强度和抵抗极限而引发局部不可复性变形，可出现凹陷、放射状、孔状或短线状骨折，见于硬质、接触面接较小的致伤物；整体变形是指受理后引起颅骨整个球体形态改变，导致颅骨薄弱区和应力集中区的颅骨发生变形骨折（包括骨缝分离），见于摔跌、高坠或碰撞等。局部变形和整体变形形成的颅骨骨折特点详见附件表格。其中，具有特异性的鉴别点之一为“颅骨内板、外板骨折不等长”，前者为内板等于或长于外板，后者为外板等于或长于内板。②局部变形发生如枕骨受力时多见人字缝分离，额部受力多见于冠状缝分离，顶部受力多见于矢状缝分离；而枕额部受力导致的颅骨整体变形易使矢状缝分离。
本例，颅骨骨折特点：“额顶部正中前后走形骨折线止于人字缝，部分骨折线沿矢状缝走形”。①骨折（沿着矢状缝走形）若系局部变形所致，则依据上述理论，多系顶部局部变形引发，而尸检并未见顶部头皮软组织明显损伤性改变（无着力点）；若系整体变形所致，恰符合上述理论，如“项部皮下出血、枕部青紫，枕部头皮肿胀、头皮下广泛出血”。②本例，“额顶部正中前后走形骨折线，部分骨折线沿矢状缝走形，矢状缝偏左可见骨外板一3cm裂纹，对应内板未见异常”，即，符合上述外板长于内板颅骨整体变形的典型特点，不符合局部变形所致。
c.从颅内脑组织损伤分析：额叶、枕叶脑挫伤，右额、颞、顶叶及右侧大脑脚内出血，枕部广泛蛛网膜下腔出血，双侧颅前窝、右侧颅中窝内积血。特点：损伤程度严重（致命伤），多发、广泛，冲击伤与对冲伤并存。
d.从躯体整体损伤分析：左前胸部10*5cm软组织挫伤，左2～6肋骨近锁骨中线骨折（生前），左肺挫裂伤；左前臂内侧、左手腕、左手背、左手大鱼际肌、左拇指背侧软组织损伤，右手背擦伤；左内踝、左足背青紫。以上特点：多发（头部、胸部、肢体）、外轻内重、分布欠集中。
e.案情特点：加害人自述为拳击伤者下颌部，此后，伤者有饮酒史、摩托车骑行史及躺于自家地面状态。
综合上述头皮软组织损伤、骨折的成伤机制以及躯体整体损伤特点，并结合案情，分析认为，本例伤者在枕部处于减速运动时所遭受强大外力作用（如摔跌、磕碰）致颅骨整体变形可同时引发本例所见的颅盖骨骨折（骨折沿着矢状缝、外板骨折长于内板）、蛛网膜下腔出血（饮酒状态下枕部受力更易致）、脑组织挫伤（额叶符合对冲伤、枕叶符合冲击伤）伴出血（脑挫伤伴发症），相比而言，颜面部钝性外力作用（如徒手拳击）难以形成颅骨骨折及颅内致命伤，但不能排除颜面部软组织损伤及鼻骨骨折等非致命性损伤系由拳击所致（结合案情）。
（二）其他
1.伤者于6月22日16时许被发现时出现呕吐、意识朦胧：提示颅内压增高可能，该临床表现在较轻的颅脑损伤如脑震荡、过量饮酒同样可出现，因此，呕吐并不一定系重度颅脑损伤。
2.此类患者若经积极、规范的临床救治，仍有存活可能，据送检资料载，本例从事发至送医就诊间隔时间较长，不利于抢救。
就现有材料，综合头皮软组织损伤、骨折的成伤机制以及躯体整体损伤特点，并结合案情，分析认为，本例伤者在枕部处于减速运动时所遭受强大外力作用（如摔跌、磕碰）致颅骨整体变形，可同时引发本例所见的颅盖骨骨折（骨折沿着矢状缝、外板骨折长于内板）、蛛网膜下腔出血（饮酒状态下枕部受力更易致）、脑组织挫伤（额叶符合对冲伤、枕叶符合冲击伤）伴出血（脑挫伤伴发症），相比而言，颜面部钝性外力作用（如徒手拳击）难以形成本例颅骨骨折及颅内致命伤，钝性外力作用（如徒手拳击）可形成下颌部擦挫伤。 |
